Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.6201022403200005
Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD AL KAHDI Desa/Kelurahan : SIDOREJO
Alamat : JL. CILIK RIWUT I Kecamatan : ARUT SELATAN
RT/RW : 014/- Kabupaten/Kota : KOTAWARINGIN BARAT
Kode Pos : 74111 Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHAMMAD AL KAHDI 6201021608960002 LAKI-LAKI PANGKALAN BUN 16-08-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 UTIN RISKA HANDAYANIE 6201036509960001 PEREMPUAN PANGKALAN BUN 14-12-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O

3 RAIHANA PUTRI ALKAHDI 6201026411180002 PEREMPUAN KOTAWARINGIN BARAT 24-11-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 24-02-2018 KEPALA KELUARGA WNI - - MUHAMMAD NASIR NUR SIYAM
2 KAWIN TERCATAT 24-02-2018 ISTRI WNI - - H. GUSTI HAMSIN Hj. UTIN ERDAWATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHAMMAD AL KAHDI UTIN RISKA HANDAYANIE
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 24-03-2020


LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
MUHAMMAD AL KAHDI Drs.H.GUSTI M.IMANSYAH,M.Si
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19620412 198503 1 028