No. K. 3213.

0363137

KARTU
KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Desa/Kelurahan

No.
1
2
3
4

No.

KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN

Dikeluarkan tanggal :

o.
NIK

1
PUDIN BIN NASIB
SARI BT SARIPUN
NURYANI BT KASTIM
ERNI NURHIDAYAH BT PUDIN

Status Perkawinan

N 321305010406

PUDIN BIN NASIB

KP. CIELA
24 / 11
KADAWUNG

Nama Lengkap

9
1
2
3
4

:
:
:
:

2
3213051902710001
3213055205850002
3213050910950003
3213055112070001

4359

Tempat Lahir
4
SUBANG
SUBANG
SUBANG
SUBANG

Status Hubungan Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10
KEPALA KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK

11
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

19-11-2010

LEMBAR :

Jenis
Kelamin
3
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN

Tanggal Lahir
5
19/02/1971
12/05/1985
09/10/1995
11/12/2007

Agama
6
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

KEPALA KELUARGA
RT
Desa / Kelurahan
Kecamatan

Pendidikan
7
TAMAT SD/SEDERAJAT
TAMAT SD/SEDERAJAT
TAMAT SD/SEDERAJAT
TIDAK/BLM SEKOLAH

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
KITAS/KITAP
12
13

:
:
:
:

8
BURUH TANI/PERKEBUNAN
MENGURUS RUMAH TANGGA
BELUM/TIDAK BEKERJA
BELUM/TIDAK BEKERJA

Nama Orang Tua

Ibu
15
DARSIH
EROM
SARI
SARI

Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Kabupaten Subang

PUDIN BIN NASIB

Tanda Tangan / Cap Jempol

PABUARAN
SUBANG
41262
JAWA BARAT

Pekerjaan

Ayah
14
NASIB
SARIPUN
KASTIM
PUDIN

Kepala Keluarga
I
II
III
IV

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Provinsi