Format A5 Format A5

UNTUK ARSIP DESA/KELURAHAN ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGK

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

Nomor: 474.3/KSR/ /2022/ Nomor: 474.3/KSR/ /2022/ Nomor: 474.3/KSR/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini meneran
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
Nama : ANTHONI 3. Alamat : Nama :
NIK : 1403011708784740 NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin :
Alamat : Jl. Nelayan RT. 009 RW. 002 4. Dilahirkan : Alamat :
Desa Pangkalan Batang 5 Tanggal kematian :
Umur : 42 Tahun 6. Umur pada saat kematian : Umur :
Telah meninggal dunia pada: 7. Kewarganegaraan : Telah meninggal dunia pada:
Hari : Sabtu 8. Agama : Hari :
Tanggal : 19 Juni 2020 Tanggal :
Di : Bengkalis Di :
9. Status Perkawinan :
Disebabkan karena : Sakit 10. Pekerjaan : Disebabkan karena :
11. Tempat Kematian :

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang

Nama yang melapor : Nama yang melapor :

Hub. Dengan yang Sebab kematian yang Hub. Dengan yang
: :
mati 12. menentukan : mati
13 No. Kartu Keluarga :
Kartu Tanda Penduduk
(KTP) :

Pangkalan Batang, 21 Juni 2022 Pangkalan Batang, 21 Juni 2022 Pangkalan Batang, 21 Jun
Kepala Desa Pangkalan Batang Kepala Desa Pangkalan Batang Kepala Desa Pangkalan B
FAISAL FAISAL FAISAL
 Format A5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
Nomor: 474.3/KSR/ /2022/

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

ANTHONI
1403011708784740
Laki-laki
Jl. Nelayan RT. 009 RW. 002
Desa Pangkalan Batang
42 Tahun
Telah meninggal dunia pada:
Sabtu
19 Juni 2020
Bengkalis

Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

INDAH KUMALASARI

ISTRI

Pangkalan Batang, 21 Juni 2022

Kepala Desa Pangkalan Batang
FAISAL
 Format A5 Format A5 Format A5

UNTUK ARSIP DESA/KELURAHAN ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

Nomor: 474.3/KSR/ /2022/ Nomor: 474.3/KSR/ /2022/ Nomor: 474.3/KSR/ /2022/

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
Nama : RADEN BAMBANG DARYONO 3. Alamat : Nama : RADEN BAMBANG DARYONO
NIK : - NIK : -
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Pahlawan RT.005 RW.001 Desa 4. Dilahirkan : Alamat : Jl.Pahlawan RT.005 RW.001 Desa
Pangkalan Batang 5 Tanggal kematian : Pangkalan Batang
Umur : ( Tahun ) 6. Umur pada saat kematian : Umur : ( Tahun )
Telah meninggal dunia pada: 7. Kewarganegaraan : Telah meninggal dunia pada:
Hari : Rabu 8. Agama : Hari : Rabu
Tanggal : 11/10/1992 Tanggal : 11/10/1992
Di : Rumah Sakit Di : Rumah Sakit
9. Status Perkawinan :
Disebabkan karena : Kecelakaan 10. Pekerjaan : Disebabkan karena : Kecelakaan
11. Tempat Kematian :

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : ELFINA Nama yang melapor : ELFINA

Hub. Dengan yang Sebab kematian yang Hub. Dengan yang
: ISTRI : ISTRI
mati 12. menentukan : mati
13 No. Kartu Keluarga :
Kartu Tanda Penduduk
(KTP) :

Pangkalan Batang, 15 Agustus 2022 Pangkalan Batang, 15 Agustus 2022 Pangkalan Batang, 15 Agustus 2022
Kepala Desa Pangkalan Batang Kepala Desa Pangkalan Batang Kepala Desa Pangkalan Batang
FAISAL FAISAL FAISAL