`

Kabupaten : Serdang Bedagai Kabupaten : Serdang Bedagai Kabupaten : Serdang Bedagai

Kecamatan : Sipispis Kecamatan : Sipispis Kecamatan : Sipispis
Desa / Kelurahan : Sipispis Desa / Kelurahan : Sipispis Desa / Kelurahan : Sipispis

UNTUK ARSIP DESA/KELURAHAN UNTUK ARSIP KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 18.46.1/474/209 /VIII/2017 No. 18.46.1/474/209/VIII/2017 No. 18.46.1/474/209/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
1. Nama Lengkap : Legiman
Nama : Legiman bahwa :
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kelamin : Laki-Laki Nama : Legiman
3. Alamat : Dusun II Desa Sipispis
Alamat : Dusun II Desa Sipispis Kelamin : Laki-Laki
Kec. Sipispis Kab. Serdang Bedagai
Kec. Sipispis Alamat : Dusun II Desa Sipispis
4. Dilahirkan : Sipispis
Umur : 65 Tahun Kec. Sipispis
5. Tanggal Kematian : 17 Agustus 2017
Telah Meninggal Dunia Pada : Umur : 65Tahun
6. Umur Pada Saat Kematian Thn … Bln….. Hari
Hari : Sabtu
7. Kewarganegaraan : WNRI
Tanggal : 17 Agustus 2002 Telah Meninggal Dunia Pada :
8. Agama : Islam
Di : Rumah Hari : Sabtu
9. Status Perkawinan: Menikah
Disebabkan Karena : Sakit Tanggal : 17 Agustus 2002
10. Pekerjaan : Wiraswasta
Di : Rumah
11. Tempat Kematian : dirumah
Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Disebabkan Karena : Sakit
Dusun II Desa Sipispis
sebenarnya.
Sebab Kematian : Sakit
Nama Yang Melapor : Mujilah Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
No. Kartu Keluarga/KTP : 1218082406150001
Hub. Dengan yg Mati : Istri sebenarnya.

Sipispis, 10 Agustus 2017

Sipispis, 10 Agustus 2017 Sipispis, 10 Agustus 2017
Kepala Desa Sipispis
Kepala Desa Sipispis \

Kepala Desa Sipispis

BAJALINGGEI PURBA
BAJALINGGEI PURBA