Pangkalan Batang, 2019

Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bpk. AMRIL MUKMININ, SE, MM
Perihal : Permohonan Bantuan Berobat di-
Bengkalis

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,

Bersama Surat ini Saya mendoakan Bapak dalam keadaan sehat wal afiat
dalam menjalani aktifitas sehari-hari aamiin.
Saya menderita Penyakit Tumor Kulit yang tergolong Ganas di Kepala yang
telah Saya derita selama +10 Tahun sejak usia 32 tahun. Berbagai cara pengobatan
tradisional dan medis telah kami upayakan namun belum tampak pemulihan justru saat ini
kondisi fisik semakin buruk dikarenakan keterbatasan Saya yang bekerja sebagai Buruh
Harian Lepas dan menghidupin istri dan anak yang masih sekolah.
Sehubungan kondisi penyakit Saya tersebut mengajukan permohonan dana
berobat ke Rumah Sakit Dharmais Jakarta ±Rp.20Juta. Adapun dalam permohonan ini
saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa.
3. Gambar Kondisi Tumor di Kepala.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami semoga

Bapak mengabulkan. Atas perhatian dari Bapak kami ucapkan ribuan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

ANTHONI

Mengetahui :
KEPALA DESA PANGKALAN BATANG
KECAMATAN BENGKALIS

FAISAL
 Pangkalan Batang, 2019

Nomor : /P / KUBE-HC/ 2019 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) berkas BUPATI BENGKALIS
Perihal : Proposal KUBE C.q KEPALA DINAS SOSIAL KAB. BENGKALIS
di-
Bengkalis

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,

Bersama Surat ini kami mendoakan Bapak dalam keadaan sehat wal afiat
dalam menjalani aktifitas sehari-hari aamiin.
Kami Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Hafis Catering Desa Pangkalan
Batang yang terdiri dari beberapa Keluarga Kurang Mampu bersama-sama mendirikan
Kelompok dalam rangka usaha untuk menyediakan jasa Koki/ memasak/ Katering pada
acara-acara pernikahan dan kenduri masyarakat di Desa dan sekitarnya dan juga dalam
usaha meningkatkan taraf hidup Keluarga sejahtera.
Dalam hal ini kami mengajukan proposal permohonan KUBE kepada Bapak,
adapun persyaratan yang kami lengkapi :
1. Surat Permohonan
2. KK dan KTP Pengurus dan Anggota + Kartu KKS Ketua KUBE
3. Surat Penetapan KUBE oleh Kepala Desa Pangkalan Batang
4. Rincian Anggaran Biaya dan Gambar Usaha

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami semoga

Bapak mengabulkan. Atas perhatian dari Bapak kami ucapkan ribuan terima kasih.

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) HAFIS CATERING

DESA PANGKALAN BATANG
Ketua, Sekretaris,

ROSMIYATI JULITA

Mengetahui :
KEPALA DESA PANGKALAN BATANG
KECAMATAN BENGKALIS

FAISAL
 Pangkalan Batang, 2019

Nomor : /P / KUBE-BLP/ 2019 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) berkas BUPATI BENGKALIS
Perihal : Proposal KUBE C.q KEPALA DINAS SOSIAL KAB. BENGKALIS
di-
Bengkalis

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,

Bersama Surat ini kami mendoakan Bapak dalam keadaan sehat wal afiat
dalam menjalani aktifitas sehari-hari aamiin.
Kami Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Bengkel Las Pemula Desa
Pangkalan Batang yang terdiri dari beberapa Keluarga Kurang Mampu bersama-sama
mendirikan Kelompok dalam rangka usaha untuk menyediakan jasa mengelas untuk
masyarakat umum di Desa dan sekitarnya dan juga dalam usaha meningkatkan taraf hidup
Keluarga sejahtera.
Dalam hal ini kami mengajukan proposal permohonan KUBE kepada Bapak,
adapun persyaratan yang kami lengkapi :
1. Surat Permohonan
2. KK dan KTP Pengurus dan Anggota + Kartu KKS
3. Surat Penetapan KUBE oleh Kepala Desa Pangkalan Batang
4. Rincian Anggaran Biaya dan Gambar Usaha

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami semoga

Bapak mengabulkan. Atas perhatian dari Bapak kami ucapkan ribuan terima kasih.

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) BENGKEL LAS PEMULA

DESA PANGKALAN BATANG
Ketua, Sekretaris,

AFRIYANDI SURYA EFENDI

Mengetahui :
KEPALA DESA PANGKALAN BATANG
KECAMATAN BENGKALIS

FAISAL