PERMOHONAN

PEMBARUAN IZIN OPERASIONAL

KB AISYIYAH MENTARI
Jl. Raya Keling Jepara
Kelet Rt 02 Rw 01
Keling

Nama Lembaga:Alamat:Kelurahan/Desa:Kecamatan :Kabupaten/Kota :Jepara

No : 005/PC/V/2021 Jepara, November 2021

Lampiran : 1(satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembaruan Izin Pendirian PAUD

Kepada Yth
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
c/q Bidang PAUD dan PNF
di
Jepara

Asslamua’alaikum Wr. Wb
 Semoga Allah SWT tetap memberikan kekuatan lahir dan batin dalam mengemban amanah
kepada kita semua, amin. Disampaikan dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini:
           
Nama Lembaga : KB AISYIYAH MENTARI
Alamat : Jl. Raya Keling Jepara
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Tanggal/bulan/tahun berdiri : 01 Juni 2006
Jenis Pendidikn Pendidikan Anak Usia Dini ( Kelompok Bermain )
Rumpun Pendidikan Khusus
Telpon/HP 085290637502
Pimpinan FUANAH
Pemilik /penyelenggara PERSYARIKATAN MUHAMMADIYAH

Bersama ini mengajukan Permohonan Pembaruan izin Pendirian KB AISYIYAH MENTARI terlampir
kami sertakan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Foto kopi KTP pendiri;

2. Susunan pengurus dan rincian tugas
3. Data pendidik dan kependidikan
4. surat keterangan domisili dari Kepala Desa/Lurah
5. Rencana pencapaian standar penyelenggaraan KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun yang
didasarkan atau berpedoman pada Standar PAUD yang ditetapkan oleh Menteri
6. Dokumen hak milik, sewa, atau pinjam pakai atas tanah dan bangunan yang akan digunakan
untuk penyelenggaraan KB/TPA/SPS yang sah atas nama pendiri
7. Dalam hal pendiri adalah badan hukum, wajib melampirkan fotokopi akta notaris dan surat
penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari
kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat
keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk.
8. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1
(satu) tahun pembelajaran.

Demikianlah permohonan ini kami buat dengan sesungguhnya, atas bantuan yang diberikan
diucapkan terima kasih.

KEPALA
KB AISYIYAH MENTARI

FUANAH
DENAH LOKASI KB AISYIYAH MENTAR
 STRUKTUR ORGANISASI
PAUD / TK CERDAS
KELURAHAN 11 ILIR KECAMATAN ILIR TIMUR II PALEMBANG

PENASEHAT PAUD/TK PEMBINA PAUD/TK

Rosmeri S.Sos Drs. M. Yanurpan Yany. MM

PENGELOLA PAUD/TK
Evieta Maharani A.Md

WAKIL
Yudhistira

BENDAHARA SEKRETARIS
Nadra Adyanita Kartini

TUTOR / PENDIDIK
1. Evieta Maharani A.Md
2. Yudhistira
3. Maryati Albaria
4. Frumsia Wijaya

ANAK DIDIK
KETERANGAN:

COVER UNTUK TK WARNA MERAH

COVER UNTUK KB/SPS/TPA WARNA BIRU MUDA