YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-INAYAH

SK KEMENKUMHAM NO. AHU—0031067.AH.01.04 TAHUN 2016

Lesmana Unit 1 Desa Perintis Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo – Jambi
Email : alinayah.pondokku@gmail.com HP. 085266580444 -082186259900

Nomor : / YPP.AI / /2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pimpinan VPCSR dan SMEEP
Lampiran : 1 (satu) berkas PT. PERTAMINA
Perihal : Proposal Permohonan hibah untuk di
Pengadaaan kendaraan operasional Jakarta
pelayanan kesehatan.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, Permohonan

Bantuan Pengadaaan kendaraan operasional pelayanan kesehatan Santri putra
dan putri Pondok Pesantren Al-Inayah Jl. Lesmana Desa Perintis Kecamatan
Rimbo Bujang Kabupaten Tebo.
Mengingat mendesaknya kebutuhan kendaraan operasional pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan pelayanan terhadap santri yang berjumlah +
1.300 orang, terutama di bidang kesehatan, maka kami atas nama Pengurus
Pondok Pesantren Al-Inayah Jl. Lesmana Desa Perintis Kecamatan Rimbo
Bujang Kabupaten Tebo memberanikan diri mengajukan Permohonan
Bantuan pengadaan kendaraan operasional pelayanan kesehatan; dengan
harapan kiranya Bapak dapat membantu, sehingga rencana kami segera
terwujud.
Demikian Permohonan Bantuan Ambulan ini kami buat, atas perhatian
dan terkabulnya permohonan ini tidak lupa kami haturkan terima kasih.
Rimbo Bujang, 2019
Mengetahui Hormat kami
Ketua Yayasan PP. Al-Inayah Ketua Pengurus PP. Al-Inayah

KH. M. Rifa’i Abdullah, S.Pd.I Imron

Mengetahui
Camat Rimbo Bujang Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo

______________________ ______________________
 YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-INAYAH
SK KEMENKUMHAM NO. AHU—0031067.AH.01.04 TAHUN 2016
Lesmana Unit 1 Desa Perintis Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo – Jambi
Email : alinayah.pondokku@gmail.com HP. 085266580444 -082186259900

1. PENDAHULUAN
PROFIL PONDOK PESANTREN AL-INAYAH
A. Sejarah: Menceritakan sejarah singkat pendirian dan Perkembangannya sampai saat
ini
1. Yayasan Pondok Pesantren Al-Inayah dibuka pada tahun 1995, dengan jumlah santri
angkatan pertama berjumlah 20 Orang . Waktu itu belum mempunyai asrama yang
cukup dan kegiatan mengaji masih berada di masjid Al-mubarokah milik warga yang
berada di Jl.Lesmana , Desa Perintis ,Kecamatan Rimbo Bujang , Kabupaten Tebo ,
Provinsi Jambi. Yayasan Pondok Pesantren Al-Inayah berada dibawah Pimpinan
Bpk.Muhammad Rifa’I Abdullah dengan jumlah Dewan asatidz 5 orang .
2. Memasuki Tahun 1997 mulailah di rintis dengan mendirikan Lembaga Pendidikan
jenjang Madrasah Tsanawiyah ( MTs ) Al-Inayah Tebo dengan jumlah santri yang
mukim dan dari luar Pondok .Setiap Tahun santri makin bertambah banyak yang
waktu itu dilatarbelakangi oleh adanya lulusan Madrasah Tsanawiyah ( MTs ) Al-
Inayah yang melanjutkan sekolah di luar Pondok Pesantren yang berada di luar
wilayah tersebut. Kemudian adanya dukungan masyarakat desa Perintis yang sangat
antusias untuk dibangunnya Sekolah Menengah Atas, hal Ini dibuktikan dengan Hasil
Musyawarah Tingkat Desa dan Warga/pengurus Pondok Pesantren pada tahun 2006
yang mengusulkan pembangunan sekolah baru yakni SMK. Atas hasil Musyawarah
tersebut ditindaklanjuti dengan membentuk tim/komite pendirian sekolah yang berasal
dari tokoh-tokoh masyarakat yang peduli terhadap pendidikan. Berdasarkan SK kepala
Dikbudpora komite pendirian sekolah ditetapkan yakni ; Ketua Yayasan
3. ( KH.M.Rifa’I Abdullah, S.Pd.I, Ahmad Marzuki ( ketua Komite ), Sudaryoto ( Tokoh
Masyarakat ) dan beberapa Guru Pondok Pesantren Al-Inayah ).
4. Komite pendirian inilah yang diamanatkan untuk melaksanakan pembangunan SMK
yang telah disetujui bersama. Salah satu tugas utama adalah mencari lokasi
pembangunan SMK yang akan ditempatkan. Akhirnya disepakati untuk lokasi
pembangunan SMK di tempatkan di lokasi tesfarm ( pertanian ) seluas 2 Ha, lokasi ini
pada awalnya merupakan tanah yang telah ditanami karet oleh pihak Yayasan, namun
 dengan tekad dan tujuan mulia lokasi pembangunan dapat diserahkan kepada sekolah
untuk didirikan pembangunan SMK.
5. Pada Akhirnya pada awal tahun 2006 dilaksanakan pembangunan SMK Al-Inayah
sampai dengan saat ini , dan dapat dimanfaatkan untuk belajar mengajar.
Sebagai lembaga resmi pendidikan, maka komite pendirian sekolah yang telah
ditetapkan oleh SK Kepala Dinas Dikbudpora ditugaskan untuk mengelola penerimaan
siswa baru, rekrutmen tenaga pendidik dan kependidikan dan manajemen sekolah.
BerdasaSebagai lembaga resmi pendidikan, maka komite pendirian sekolah yang telah
ditetapkan oleh SK Berdasarkan SK tersebut, sebagai pelaksana tugas Kepala Sekolah
ditunjuk adalah Sukirdi Anwar ,S.Ag.M.Fill yang kemudian mengelola tugas yang
diamanatkan dengan merekrut siswa baru dan tenaga guru. Pada tahun ajaran baru
2006/2007, dilaksanakan pendaftaran Siswa baru yang mayoritas alumni dari MTs Al-
Inayah dengan jumlah 15 siswa dan jumlah guru 10 orang dan 1 tenaga kependidikan /
TU sampai tahun ajaran 2011/2012.
Pada Tahun ajaran 2012/ 2013 tepatnya tanggal 02 Juli 2012 Terjadi Peralihan
Tugas ( jabatan ) dari kepala Sekolah lama ,kemudian diangkat Kepala Sekolah baru ,
S.Pd.I hingga sekarang.

Berikut daftar Kepala Sekolah sejak berdiri hingga sekarang :

1) Bpk. Sukirdi ,S.Ag ,M.Fill

2) Ibu Warjinem , S.Pd.I
6. Profil Singkat Yayasan Ponpes Al-Inayah
a. Nama Yayasan : Al-Inayah
b. Nama Pondok Pesantren : Al-Inayah
c. Alamat : Jl,Lesmana ,Desa Perintis ,
Kec.Rimbo Bujang, Kab.Tebo,Pov.Jambi 37253
d. Email :
e. No Telp./HP : 0852-6658-0444 - 082186259900
f. Ketua Yayasan : K.H.M RIFA’I ABDULLAH,S.Pd.I
Wakil Ketua : Imron
Sekretaris I : Suyatmin ,S.Pd
Bendahara : Endah Purwaningsih
Seksi – seksi :
Pendidikan : Kholili AMJ
Keamanan : Yusuf Al-Jawi
Kesehatan : Noviani Dewi ,Am.Keb
Kebersihan : Marzuki
g. Jumlah santri mukmin : 1.300 orang
 Laki – laki : 550 orang
Perempuan : 750 orang
h. Jenjang Pendidikan Santri Pondok Pesantren :

 PAUD/RA/RTQ : 50 Orang
 MI /SD : 115 Orang
 MTs : 500 Orang
 SMP-IT : 223 Orang
 SMK : 227 Orang
 Ustadz/zah : 150 orang
 Karyawan /I : 35 Orang

i. Status tanah :
Badan Hukum : Notaris – PPAT Gunardi , SH,MKn
No : 43/G/RB/VIII/2016
NPWP Yayasan : 02.294.141.3-332.000

Status tanah : Wakaf

j. Sarana dan Prasarana Pendukung

Pendidikan Formal
 PAUD /RA/RTQ
 MI
 MTs
 SMP-IT
 SMK
k. Pendidikan Non Formal
 Madrasah Diniyah ( MADIN )
 Yanbu’a
 Amtsilati
 Takhosus

B. Bagan Struktur Organsiasi:

GAMBAR STRUKTUR ORGANISASI YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-
INAYAH KABUPATEN TEBO

KETUA YAYASAN
 KH. M. RIFA’I ABDULLAH, S.Pd.I

KETUA UMUM

Ust. IMRON

SEKRETARIS BENDAHARA

SUYATMIN, S.Pd Ust. PEBRI ZULZAR

SEKSI KOMITE SEKSI UBUDIYAH SEKSI KEBERSIHAN SEKSI KESEHATAN SEKSI SARPRAS

Ust. DAZMI Ust. AMIRULLAH Ust. ANANDA Ust. RIZKI A.Md ZAENAL ABIDIN
AL-MAHIJI ULUL ALBAB IKHLASUL AMAL

SANTRIWAN/SANTRIWATI

2. LATAR BELAKANG
Masalah kesehatan selalu mendapat perhatian khusus dari Pondok Pesantren
Al-Inayah, hal ini selaras dengan Pemeritah, karena kesehatan mencakup segala aspek
rutinitas dalam segala bidang.
Keberadaan ambulan sangat diperlukan mengingat pelayanan kesehatan
pesantren terasa kurang maksimal jika terdapat pasien yang memerlukan penanganan
tingkat lanjut untuk dirujuk ke rumah sakit.
 Oleh karena itu, bisa dibayangkan jika armada ambulan itu ada sebagai fasilitas
transportasi kesehatan dari pos kesehatan pesantren (POSKESTREN) yang 24 jam siap
melayani pasien maka setiap santri yang sakit bisa ditangani dengan baik dan program
pendidikan bisa berjalan dengan lancar.
3. PERMASALAHAN
Kondisi geografis Pondok Pesantren Al-Inayah Jl. Lesmana Desa Perintis
Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo dari Rumah Sakit Umum, menjadi menjadi
kendala klasik bagi pelayanan kesehatan santri yang sakit. Belum lagi kondisi jalan di
Jl. Lesmana Desa Perintis yang rusak, jumlah kendaraan yang terbatas dan tidak cocok
untuk membawa orang sakit ke Puskesmas atau RSU, menjadi kendala tambahan yang
membuat kami sangat prihatin.
Sementara tuntutan santri terhadap pelayanan Pondok Pesantren Al-Inayah Jl.
Lesmana Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo, sangat besar agar
kami mampu menyediakan sarana angkutan bagi santri yang memerlukan pelayan
kesehatan ke Puskesmas atau RSU.
Di sisi lain, kemampuhan keuangan Pondok Pesantren Al-Inayah Jl. Lesmana
Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo belum mampu mewujudkan
tuntutan tersebut. Alokasi Dana Pendidikan Pondok Pesantren Al-Inayah tidak
memungkinkan untuk diposkan pada pembelian kendaraan Operasional Pelayanan
Kesehatan, membuat program Operasional Pelayanan Kesehatan belum juga bisa
terwujud.
4. MAKSUD DAN TUJUAN
Dengan latar belakang seperti itulah kendaraan Operasional Pelayanan
Kesehatan yang kami programkan sejak lama namun belum juga terwujud,
mempunyai:
a. Maksud
1. Memberikan dan meningkatkan pelayanan Pondok Pesantren Al-Inayah pada
santri putra/putri.
2. Menunjang kelancaran vmendapat pelayanan kesehatan secara cepat, mudah,
murah dan nyaman terutama bagi santri putra/putri yang tidak mampu.
3. Memenuhi persyaratan sebagai Pondok Pesantren Siap Siaga yang harus
memiliki Operasional Pelayanan Kesehatan.

b. Tujuan
1. Memberikan layanan emergency bagi pasien gawat darurat.
2. Pelayanan angkutan jenazah dengan biaya sangat murah.
3. Mempercepat evakuasi pasien dari kediamannya dengan prosedur mudah. Cepat
dan siap 24 Jam.
4. Kepedulian terhadap sesama untuk tujuan sosial kemasyarakatan secara luas
menyeluruh.
 5. Membantu pihak Pemerintah/Rumah sakit swasta apabila sewaktu waktu
diperlukan untuk membawa pasien rujukan dan sebagainya. Yang karena suatu
hal Operasional Pelayanan Kesehatan milik pemerintah sedang tidak dapat
digunakan sehingga tidak perlu menunggu terlalu lama untuk menangani pasien.
5. SASARAN
Operasional Pelayanan Kesehatan yang telah lebih dari 17 tahun menjadi
program Pondok Pesantren Al-Inayah Jl. Lesmana Desa Perintis Kecamatan Rimbo
Bujang Kabupaten Tebo namun belum juga terwujud karena kendala pendanaan,
memiliki sasaran:
a) Tercapainya tarap kesehatan masyarakat yang baik.
b) Tercapainya peran Pondok Pesantren dalam menyukseskan program Siap Siaga.
6. PEMANFAATAN
a. Operasional Pelayanan Kesehatan apabila terwujud dapat memberikan manfaat:
1. Dapat memberikan pelayanan cepat, murah, dan mudah pada masyarakat;
terutama masyarakat yang tidak mampu.
2. Dapat menekan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan karena lambatnya
pelayanan kesehatan.
3. Dapat menekan biaya pelayanan kesehatan masyarakat.
b. Sedangkan penerima manpaatnya:
1. Seluruh santri putra/putri Pondok Pesantren Al-Inayah Jl. Lesmana Desa
Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo.
2. Masyarakat sekitar Kecamatan Rimbo Bujang yang Desanya belum memiliki
Operasional Pelayanan Kesehatan.
7. KEBUTUHAN BIAYA
Kebutuhan pengadaan kendaraan Operasional Pelayanan Kesehatan ini
diperkirakan 1 unit dengan harga Rp. 214.220.000 (Dua Ratus empat belas juta Dua
Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) Dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Satuan Jumlah (Rp.)

1 Mitsubishi L300 type Deluxe 1 unit Rp. 325. 000.000,-

2 Modifikasi Ambulance 1 Unit Rp. 42.000.000,-

3 Brending Pondok Pesantren Al-Inayah 1 Unit Rp. 5.000.000,-

TOTAL Rp. 372.000.000, -

8. RENCANA PENGELOLAAN OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN

 Pengelolaan Operasional Pelayanan Kesehatan Pondok Pesantren Al-Inayah Jl.
Lesmana Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo direncanakan
sebagai berikut:
a. Biaya akan ditekan semurah mungkin dengan menghitung pengeluaran untuk sopir,
kas Operasional Pelayanan Kesehatan untuk pemeliharaan, dan BBM. Sifatnya
fleksibel sesuai jarak tempuh.
b. Biaya direncanakan subsidi silang. Masyarakat golongan mampu akan dikenakan
tarif normal. Sedangkan masyarakat tidak mampu akan dikenakan biaya
alakadarnya atau bahkan gratis.
c. Akan dialokasikan dana pemeliharaan dan dana subsidi untuk masyarakat miskin
dari Kas Pondok Pesantren Al-Inayah Jl. Lesmana Desa Perintis Kecamatan Rimbo
Bujang Kabupaten Tebo setiap tahunnya.
d. Operasional Pelayanan Kesehatan ini akan siap selama 24 jam setiap harinya
dengan pelayanan cepat. Pemerintah Desa akan membuat kontrak kesepakatan
dengan sopir yang ditunjuk agar bersedia melaksanakan kewajiban mengoperasikan
Operasional Pelayanan Kesehatan sesuai ketentuan.
e. Akan dilakukan pemeliharaan/perbaikan rutin agar Operasional Pelayanan
Kesehatan tersebut dalam kondisi selalu siap pakai.
9. PENUTUP
Demikian Proposal Permohonan Bantuan Pengadaan Operasional Pelayanan
Kesehatan ini, kami menyadari proposal ini jauh dari sempurna, namun tidak
mengurangi harapan kami sudi kiranya Pimpinan VPCSR dan SMEEP PT.
PERTAMINA mengabulkannya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
 STRUKTUR PENGURUS
POS KESEHATAN PESANTREN (POSKESTREN)
PONDOK PESANTREN AL-INAYAH 2019/2020

Koordinator POSKESTREN : dr. Evan Joniper

Ketua : Noviani Dewi, Amd. Keb.
Wakil Ketua : Moh. Rizki Amrullah, Amd. Kep
Sekretaris : Febri Zulizar
Bendahara : Binti Hani
Bidang Promosi Kesehatan Lingkungan : Siti Fatimah, Amd. Keb.
Bidang sarana dan prasana : M. Fikri
Kader POSKESTREN putra :
- Mas’ud Fajar
- Abu Khori
- Khoirul Bakri
- Pani Pradana
- A. Sangaji
- Imam Malik Fajar
Kader POSKESTREN putri :
- Melita Sari
- Apriliani Metviana
- Eka Safitri
- Lia Annisa
- Ambarwati
- Purnawati Rahmatin
 YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-INAYAH
SK KEMENKUMHAM NO. AHU—0031067.AH.01.04 TAHUN 2016
Lesmana Unit 1 Desa Perintis Kec. Rimbo Bujang Kab. Tebo – Jambi
Email : alinayah.pondokku@gmail.com HP. 085266580444 -082186259900

PROPOSAL
PENGADAAAN KENDARAAN
OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2020

YAYASAN PONDOK PESANTREN

AL-INAYAH
Jl. Lesmana Desa Perintis Kecamatan Rimbo Bujang
Kabupaten Tebo Provinsi Jambi
Tahun 2019