Nomor : 066/a.3/yah.

ratu/XII/2018
066/a.3/yah.ratu/XII/2018 17 Desember 2018
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja
Kerja

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Di -
JAKARTA SELATAN

 Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop Pelatihan Kerja Kejuruan Otomotif di Pondok Pesantren Raudlatul Ulum
Suren Ledokombo
Ledokombo yang beralamat di Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kecamatan Suren
Ledokombo Kabupaten Jember Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal
2. Gambaran Visi dan Misi Ponpes dalam Pelatihan Kerja
3. Rencana Pelatihan Kerja
4. Profil Pondok Pesantren
5. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
6. Susunan Pengurus Ponpes Raudlatul Ulum
7. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Las
8. Denah Bangunan
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya
10. Usulan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Kurva S)
11. Usulan anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku
atau yang telah dilegalisir tahun 2018 oleh kepala kelurahan/desa;
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon, atau jika mempunyai Unit
 pengelola keuangan dapat membentuk rekrening setelah menerima bantuan;
15. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpesdari Kementerian Agama RI.
16. Foto Copy Akte Notaris Yayasan
17. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
 banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Ponpes
Raudlatul Ulum

ABD ROHMAN LUTFI

 PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA
PONDOK PESANTREN RAUDLATUL ULUM SUREN LEDOKOMBO

I. PENDAHULUAN
Rencana Umum Pelatihan Kerja
Pondok Pesanteren Raudlatul Ulum merupakan bagian integral dari sistem dari Sistem
Pendidikan Nasional yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas Pendidikan maupun
 pelatihan kerja di Indonesia, sebagai pendidikan yang berlatarbelakang keagamaan
kea gamaan kami akan
mengembangkan para santri kami untuk mampu bekerja dan mempunyai kompetensi kerja
yang sedang dikembangkan di Pondok Pesanteren kami, adapun maksud usulan proposal
 pembangunan Workshop Pelatihan Kerja adalah memberikan sarana dan prasarana bagi
masyarakat sekitar Ponpes maupun Santri Ponpes yang kurang mampu dan memperluas
 pendidikan dengan mewujudkan santri Pontren yang mempunyai ketrampilan didunia kerja.
Dalam mewujudkan tujuan tersebut harus didukung oleh penunjang yang memadai yaitu
adanya workshop pelatihan kerja. Prasarana tersebut penting adanya dalam memajukan
kualitas santri. Program ini sejalan dengan Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang
Pendidikan Pasal 109 menyatakan bahwa santri memiliki hak dalam memperoleh layanan
kesejahteraan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana
diamanatkan dalam Pembukaan UUD 1945, bahwa;”Tiap-tiap
bahwa;”Tiap-tiap warga negara berhak atas
 pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusian”.

II. TUJUAN
Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja ini merupakan tujuan ganda yaitu :
1. Mempercepat percapaian Visi dan Misi Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren
Ledokombo Kab. Jember
2. Membantu santri Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember dan
Masyarakat sekitar memperoleh ketrampilan kerja yang layak dan mempunyai lingkungan
yang mendukung bagi proses pelatihan kerja bagi para santri.
 3. Membantu santri Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo maupun masyarakat sekitar
sekitar
dalam memperoleh kesempatan pelatihan kerja.
4. Meningkatkan motivasi santri Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember
sehingga tidak ada potensi potensi yang menjurus kepada terorisme maupun radikalisme.
5. Meningkatkan efesiensi, aktifitas dan transformasi manajemen kelembagaan sebagai
 bentuk akuntabilitas publik.

6. Mewujudkan lulusan yang berkualitas, cerdas dan komprihensif selaras dengan dinamika
 perkembangan jaman.
7. Meningkatkan implementasi dan pengembangan produk lulusan sebagai bentuk dalam
upaya pemberdayaan masyarakat

III. STATUS DAN PERAN

Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember merupakan bagian integral
dari sistem pendidikan sosial yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas layanan
 pendidikannya untuk memenuhi peningkatan kualitas pendidikan menengah atas sebagai
seba gai
sebuah sekolah yang menjunjung tinggi rasa nasionalisme mempunyai tanggung jawab
moral maupun spiritual untuk mengembangkan dan meningkatkan sumber daya untuk
mendukung pembangunan nasional juga dapat berintegrasi dengan sistem pelatihan kerja
nasional
Saat ini Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember
menyelenggarakan Program Pendidikan Madrasah Diniyah ( Madin ), PAUD Raudlotul
Ulum, SD Raudlatul Ulum, SMP Raudlatul Ulum, SMK Raudlatul Ulum.

IV. ANALISA
Dalam menyusun perencanaan dan pengembangannya Pontren Raudlatul Ulum
Suren Ledokombo Kab. Jember menggunakan pendekatan untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kelebihan yang dimiliki Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo
Ledokombo Kab.
Jember , peluang dan kesempatan yang muncul dari faktor internal serta tantangan dalam
 persaingan dari lingkungan eksternal serta kelemahan peluang dan tantangan disajikan
 berikut ini :

1. Beberapa kekuatan Pontren

Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember adalah
sebagai berikut ini :
 1.1. Memiliki 5 jenjang pendidikan.
1.2. Memiliki tenaga pengajar tetap dan tidak tetap yang berdedikasi tinggi terhadap
 pendidikan.
1.3. Memiliki lahan untuk pengembangan.
1.4. Memiliki pra-rencana pembangunan dalam bentuk Master Plan.
1.5. Jumlah peserta didikan untuk setiap tahunnya mengalami peningkatan yang
cukup.

1.6. Berlokasi di Desa Suren Kecamatan Ledokombo Kab. Jember Prov. Jawa
Tengah dengan populasi jumlah penduduk yang menganggur cukup banyak.
1.7. Memiliki santri sampai dengan tahun akademi 2018/2019 sejumlah 256 santri.
1.8. Mempunyai pengajar yang mampu menjadi Instruktur Pelatihan kerja

2. Kelemahan
Disamping memiliki kekuatan Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab.
Jember memiliki kelemahan yaitu sebagai berikut :
2.1. Kekurangan bangunan pelatihan yang memadai bagi para santri.
2.2. Kekurangan prasarana multi media jauh ketinggalan dari yang diharapkan.
2.3. Koleksi perpustakaan atau buku referensi kurang memadai.
2.4. Fasilitas pembelajaran kurang memadai.
2.5. System data dan mekanisme evaluasi belum ideal.
2.6. Tidak ada peralatan pelatihan kerja yang memadai

3. Permasalahan
Kebutuhan akan Workshop Pelatihan Kerja untuk santri ini sangat dibutuhkan
karena mengingat santri akan terus bertambah dari tahun ke tahun, sementara untuk
menciptakan pengembangan kualitas santri dibutuhkan ruang pelatihan kerja agar
santri dapat mempunyai ruang bagi pelatihan kerja yang memadai
4. Aspek Non Teknis Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja
4.1. Bentuk pengelolaan
Pengelolaan Workshop Pelatihan Kerjasepenuhnya berada dibawah
tanggung jawab Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember Setiap
santri yang tinggal dibebani biaya dengan melihat latar belakang atau disesuaikan
dengan kemampuan santri, besarnya biaya sewa ditetapkan berdasarkan
komponen kegiatan oprasional dan pemeliharaan, sehingga negara tidak harus
membiayai pemeliharaan gedung tersebut namun Kementerian Ketenagakerjaan
dapat menggunakannya dalam setiap program-program Kemnaker RI.
4.2. Komponen biaya oprasional dan pemeliharaan / komponen biaya oprasional dan
 pemeliharaan yang direncanakan meliputi :
1. Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin bulanan :
➢ Biaya pemakaian daya listrik.
➢ Biaya pemakaian air bersih.
➢ Biaya kebersihan.
2. Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin tahunan :
➢ Biaya pengecatan.
➢ Biaya penggantian unsur bangunan dan kelengkapan yang rusak.
4.3.Aspek Teknis pembangunan Workshop Pelatihan Kerja
Lokasi pembangunan berada dilingkungan Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo
Kab. Jember , yang dibuktikan adanya :
➢ Sertifikat Hak Milik (terlampir)
➢ Usulan Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja
Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja direncanakan dibangun dengan
konstruksi sederhana namun memiliki standar kelayakan bangunan
 pelatihan kerja yang memadai.
➢ Usulan Analisa Harga Satuan Pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja)
 berdasarkan harga pasar setempat.

5. Memudahkan dalam melakukan koordinasi terhadap santri guna membina kepribadian

dan keterampilan bagi santri dalam mencapai cita-cita sebagai salah satu usaha untuk
mencerdaskan putra putri Indonesia.
V. PENUTUP
Demikian permohonan proposal kami sampaikan kepada Kementrian Ketenagakerjaan
Republik Indonesia. Sebagai upaya kami akan memajukan sarana penunjang kegiatan belajar
santri, agar benar-benar lulusan Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember
 berkualitas mampu berdaya saing dan siap melanjutkan kejenjang pendidikan yang lebih
tinggi.
Akhirnya kami mengajak kepada semua pihak untuk terlibat membangun sumber daya
manusia yang unggul dan kami selalu berharap semoga Allah SWT memberikan yang terbaik
untuk kita semua, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
A. VISI DAN MISI

VISI :
“ Dengan Berlandaskan Iman Dan Takwa Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab.
 Jember Unggul Dalam Prestasi, Berbudaya Lokal Serta Mampu Bersaing Di Tingkat
 Nasional . ”

MISI :
✓ Mewujudkan keunggulan dalam pengembangan ke Islaman.
✓ Meningkatkan sumber daya pendidik dan kependidikan yang professional.
✓ Mewujudkan proses belajar mengajar yang berbasis keagamaan.
✓ Mewujudkan lingkungan pendidikan yang kreatif, edukatif, religius dan akuntabel.
✓ Mengembangkan seni budaya yang relevan dengan ciri khas Pontren Raudlatul Ulum
Suren Ledokombo Kab. Jember , menuju kebudayaan lokal, nasional dan internasional.

B. MOTTO
I : Inovatif
D : Disiplin
E : Edukatif
A : Akuntabel
L : Loyalitas

❖ Indikator INOVATIF

✓ Selalu berorientasi kedepan untuk meraih yang terbaik ditingkat lokal maupun
global.
✓ Selalu menyikapi perubahan yang terjadi dengan bijak.
✓ Kreatif.
✓ Memiliki inovasi dalam bekerja.
✓ Tidak pernah berhenti untuk menambah pengetahuan.

❖ Indikator DISIPLIN

✓ Memiliki kesadaran yang tinggi dalam keimanan dan ketakwaan.

✓ Memiliki kesadaran yang tinggi pada tugas dan tanggung jawab.
✓ Memiliki etika moral yang tinggi.
 ✓ Mampu menjalankan tugas sesuai tupoksi serta instruksi kerja Dinas Kepala Sekolah,
dan guru.

❖ Indikator EDUKATIF

✓ Beriorientasi pada suksesnya penyelenggaraan pendidikan.

✓ Mampu menjadi contoh yang mendidik.
✓ Memiliki wawasan pendidikan yang luas dan baik.
✓ Mampu menjadi panutan dan mampu menjalin kerjasama yang baik dengan
masyarakat.

❖ Indikator AKUNTABEL

✓ Memiliki organisasi yang tersusun dan solid diberbagai tingkatan.

✓ Memiliki manajemen keuangan yang baik dan bertanggung jawab.
✓ Menerapkan pola keterbukaan dalam pengelolaan manajemen.
✓ Memiliki kinerja yang baik.

❖ Indikator LOYALITAS

✓ Memiliki kesetiaan terhadap sekolah dan lingkungannya serta tugas-tugas yang

menjadi tanggung jawabnya.
✓ Memiliki rasa solidaritas yang tinggi terhadap Kepala Sekolah, Guru, Karyawan dan
Teman.
❖ Tujuan Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Kab. Jember

✓ Membina dan mengembangkan kondisi kelembagaan sehat dan kondusif sebagai

upaya menumbuhkembangkan kreatifitas, peningkatan etos kerja dan
 profesionalisme civitas akademi.
❖ Kondisi Lahan

Kondisi lahan berada dilahan siap bangun dengan luas lahan 20.000m2  lokasi
(site plan terlampir).
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
NO : 062/a.3/yah.ratu/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ABD ROHMAN LUTFI

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo

Dalam hal ini bertindak atas nama :

 Nama Lembaga : Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Kabupaten Jember

Alamat Kantor : Jl.PP Raudlatul Ulum Desa Suren Kec. Ledokombo Kab. Jember
Dengan ini menyatakan Kesanggupan untuk memenuhi dan Melengkapi pernyataan Administrasi
yang telah ditentukan terdiri dari :

✓ Surat pernyataan Kepemilikan Tanah dan Penguasaan lahan.

✓ Surat pernyataan penyediaan Lahan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo
Kab. Jember .

Suren, 17 Desember 2018

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

Materai 6000

(ABD ROHMAN LUTFI)

*Tembusan Ditujukan Kepada Yth.

1. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP PELATIHAN KERJA
TAHUN ANGGARAN 2018

NO : 062/a.3/yah.ratu/XII/2018

Kepada Yth
Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : ABD ROHMAN LUTFI
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatul Ulum

Dalam hal ini bertindak atas nama :

 Nama Lembaga : Yayasan Al Hikmah / Pondok Pesantren Raudlatul Ulum
Alamat Kantor : Jl.PP Raudlatul Ulum Desa Suren Kec. Ledokombo Kab. Jember
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan melalui email
 pkplemsar@naker.go.id).
Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo
Kab. Jember
Suren, 17 Desember 2018
Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

( ABD ROHMAN LUTFI )

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP PELATIHAN KERJA
TAHUN ANGGARAN 2018

NO : 061/a.3/yah.ratu/XII/2018

Kepada Yth
Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : ABD ROHMAN LUTFI
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatul Ulum

Dalam hal ini bertindak atas nama :

 Nama Lembaga : Yayasan Al Hikmah
Alamat Kantor : Jl.PP Raudlatul Ulum Desa Suren Kec. Ledokombo Kab. Jember
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan melalui email
 pkplemsar@naker.go.id).
Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo
Kab. Jember .
Suren, 17 Desember 2018
Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

( ABD ROHMAN LUTFI )

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.  Nama Pimpinan : ABD ROHMAN LUTFI
2. Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatul Ulum
3. Alamat : Jl.PP Raudlatul Ulum Desa Suren Kec. Ledokombo Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
 penggunaan dana bantuan pembanguna gedung workshop pelatihan kerja. Apabila di kemudian
hari atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara maka saya
 bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Bukti- bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan
 pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
 pengawas fungsional .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

Suren, 17 Desember 2018

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

Materai 6000

( ABD ROHMAN LUTFI )

.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.  Nama Pimpinan : ABD ROHMAN LUTFI
2. Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatul Ulum
3. Alamat : Jl.PP Raudlatul Ulum Desa Suren Kec. Ledokombo Kab. Jember

Yang bertanda tangan di bawah ini PimpinanPondok Pesanteren Raudlatul Ulum menyatakan
 bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti- bukti pengeluaran oleh aparat
 pengawas fungsional Pemerintah .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Suren, 17 Desember 2018

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

Materai 6000

( ABD ROHMAN LUTFI )

Biodata Data Instruktur/calon instruktur

1.  Nama : ACH ZAINUDDIN HS,S.Pd.

2. Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan , 23 Januari 1988

3. Alamat : Jl. Cendrawasih Dsn Dampar Desa Suren
Kecamatan Ledokombo Kab. Jember

4. Pendidikan terakhir :S1

5. Sertifikat yang dimiliki : Teknis Elektro + Pengolahan Makanan

6. Pengalaman mengajar/bekerja : 10 tahun

7.  No Telepon/HP : 085331431935

8. Email : firzansyahreza@gmail.com

Suren, 17 Desember 2018

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

( ABD ROHMAN LUTFI )

 KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN RAUDLATUL ULUM
NOMOR : 060/a.3/yah.ratu/XII/2018

TENTANG
PENETAPAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN
PONDOK PESANTREN
PONDOK PESANTREN RAUDLATUL ULUM
TAHUN ANGGARAN 2018

B ismillahirrahmaanirrahim

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka merealisasikan program pembangunan prasarana

workshop Pelatihan Kerja di Pondok Pesantren dari Kementerian
Ketenagakerjaan RI. maka dibentuklah Unit Pengelola Keuangan dan
Unit Pengelola Kegiatan;
2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan
Program perlu dibentuk Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola
Keuangan
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan;
2. Petunjuk Teknis Program Pembangunan workshop Pelatihan Kerja
Pondok Pesantren, Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Ditjen
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan
RI, dan;
3. Hasil Rapat Pembentukan Kelompok Kerja Pembangunan Workshop
Pelatihan Kerja Pondok Pesantren;

Memperhatikan : Hasil rapat Pimpinan Pondok Pesantren selaku Kelompok Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola
Kegiatanyang terdiri atas Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia
Pengawas Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pondok
Pesantren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo Tahun Anggaran 2018
sebagaimana terlampir.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana,
 pelaksana teknis dan pengawas Program Bantuan Pembangunan Workshop
Pelatihan Kerja Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2018;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Suren
Pada tanggal : 17 Desember 2018

Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatul Ulum

( ABD ROHMAN LUTFI )

 KOP LEMBAGA

PROFIL
1.  Nama Ponpes : Ponpes Raudlatul Ulum Suren Ledokombo
2.  No Statistik : 512235090591
3. Akreditasi :-
4. Didirikan : 2005
5. Alamat Lengkap : Dusun Jegung RT. 02 RW. 02
Desa Suren Kecamatan Ledokombo
Kabupaten Jember
Propinsi Jember
6.  NPWP : ...................................
7.  Nama Kepala : TOUFIK
8.  No. Tlp/HP : +62 822-4757-3092
9.  Nama Yayasan : Yayasan AL Hikmah
10. Alamat Yayasan : Dusun Jegung RT. 02 RW. 02
Desa Suren Kecamatan Ledokombo
Kabupaten Jember
Propinsi Jember
11. No Tlp Yayasan : 08510714449
12. No Akte Pendirian Yayasan : Nomor : 10
 Notaris : Achmad Muthar,SH
Pengesahan Akte : 10 Oktober 2015
13. Kepemilikan Tanah : Yayasan
: Ikrar Wakaf (sertifikat masih dalam proses)
2
Luas tanah : 20.000 m
14. Status Bangunan : Yayasan
15. 2
Luas Bangunan : 8000 m

16. Data Santri dalam setahun terakhir

N
Keterangan Jumlah
o
1 Santri Mukim 251 Santri
2 Santri tidak Mukim 25 Santri
Jumlah 276 Santri
17. Data Sarana Prasarana
Jumlah Jumlah Kategori Kerusakan
Jumla
Jenis Ruang Ruang
No h Rusak Rusak Rusak
Prasarana Kondisi Kondisi
Ruang Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
1 Asrama 15 12 3 - 3 -
2 Ruang Kelas 18 15 3 - 1 2
R. Lab.
3 1 - - - 1 -
Komputer
4 R. Pimpinan 1 1 - - - -
5 R. Ustad 1 1 - - - -
6 R. Tata Usaha 1 1 - - - -
7 R. Konseling 1 1 - - - -
Tempat
8 1 1 - - - -
Beribadah
9 R. Kesehatan 1 1 - - - -
10 Jamban 10 5 - - 5 -
11 Gudang 1 1 - - - -
Tempat
12 1 1 - - - -
Olahraga
R. Organisasi
13 1 1 - - - -
Santri
14 Dapur 1 1 - - - -
15 R. Lainnya 1 1 - - - -

18. Penghargaan Prestasi

No Prestasi Tahun Tingkat
1 Juara Du abaca Kitab 2018 Pulau Madura
2
3
4
5

19. Data Pengasuh Ponpes

N
Keterangan Jumlah
o
1 Ustad/Ustadzah 16 Orang
2 Pengawas Pondok Putri 4 Orang
3 Pengawas Pondok Putra 4 Orang
4 Pengelola Dapur 5 Orang

Suren, 17 Desember 2018

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

( ABD ROHMAN LUTFI )

 Lampiran Surat Keputusan Pimpinan Ponpes Raudlatul Ulum
 Nomor : 059/a.3/yah.ratu/XII/2018
Tanggal : 17 Desember 2018

SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

PERENCANA WORKSHOP PONDOK PESANTREN
PESANTREN RAUDLATUL ULUM
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA JABATAN DALAM UNIT

Anggota
1 ACH ZAINUDDIN HS,S.Pd.
Anggota
2 AHMADI
Anggota
3 M. SIROJUL MUNIR,S.Pd.I

Tugas Unit Pengelola Kegiatan:

Tugas Perencana:

1. Melakukan persiapan dokumen pendukung pengurusan dan persiapan Izin Mendirikan

Bangunan (IMB);
2. Membuat gambar rencana bangunan yang terdiri dari : (1) Tata letak bangunan  (site plan);
(2) Denah, Tampak, Potongan;(3) Instalasi listrik penerangan dan d aya; (4) Instalasi air bersih;
Instalasi air kotor; (6) Instalasi mekanikal dan elektrikal; (sesuai pengajuan RAB) (7) Gambar detail
meliputi: pondasi, sloof , kolom, balok, pembesian/penulangan, lantai, plafon, kusen pintu
dan jendela, pintu dan jendela, kuda-kuda, dan atap, sesuai dengan RAB
3. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja);) yang
ditanda tangani oleh Pimpinan Penerima Bantuan
4. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) dari Analisa Harga Satuan Pekerjaan sebagai
usulan ke Kementerian Ketenagakerjaan;
5. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat (administrasi dan teknis);
6. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S;
7. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.
Tugas Pengawas:

1. Membantu Tim Pembangunan, mengarahkan dan membimbing Tim pelaksana

selama pekerjaan berlangsung;
2. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi;
3. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan;
4. Membantu membuat laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri:
a. Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima;
 b. Laporan ≥50%, dilengkapi dengan Laporan Kemajuan
5. Penyelesaian Pekerjaan dan foto dokumentasi;

6. Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100%,
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %, Berita Acara Serah Terima Aset dan foto
dokumentasi.

Suren, 17 Desember 2018

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

( ABD ROHMAN LUTFI )

 Lampiran 2 Surat Keputusan Pimpinan Ponpes Raudlatul Ulum
 Nomor : 058/a.3/yah.ratu/XII/2018
Tanggal : 17 Desember 2018

SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

WORKSHOP PONDOK PESANTREN
PESANTREN RAUDLATUL ULUM
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA JABATAN DALAM UNIT

Anggota
1 ACH ZAINUDDIN HS,S.Pd.
Anggota
2 AHMADI
Anggota
3 TOUFIK,S.Pd.I

Tugas Unit Pengelola Keuangan

1. Menguji tagihan atas bukti-bukti pengadaan bahan, peralatan, dan upah tenaga kerja yang
digunakan dalam pembangunan
2. Memerintahkan pembayaran dan melaksanakan pembayaran atas bukti-bukti tersebut
3. Atas bantuan peralatan pelatihan kerja juga bertindak sebagaitim panitia penerima bantuan
 peralatan pelatihan kerja yang akan digunakan didalam Workshop Pelatihan Kerja tersebut.

Pimpinan Pondok Pesantren

ABD ROHMAN LUTFI

 HARGA PERKIRAAN SENDIRI
PEMBANGUNAN ASRAMA PONPES RAUDLATUL ULUM

HARGA
No URAIAN VOLUME JUMLAH
SATUAN

1 Pasir 20 dum
450,000.00 9,000,000.00
2 Semen 200 Sak
52,000.00 10,400,000.00
3 Papan Cor 50 lbr
28,000.00 1,400,000.00
4 Besi Ǿ 8 100 ljr
35,000.00 3,500,000.00
5 Besi Ǿ 10 100 ljr
64,000.00 6,400,000.00
6 Batu Bata 10000 bh
400.00 4,000,000.00
7 Usuk 5cmx7cmx2,5m 100 ljr
20,000.00 2,000,000.00
8 Usuk 5cmx7cmx2m 300 ljr
18,000.00 5,400,000.00
9 Usuk 5cmx7cmx3m 200 ljr
16,000.00 3,200,000.00
10 Balok 8cmx12cmx4m 50 ljr
175,000.00 8,750,000.00
11 Balok 6cmx12cmx4m 50 ljr
15,000.00 750,000.00
12 Reng jati 2cmx3cm 2000 ljr
2,500.00 5,000,000.00
Usuk rangka plafon
13 1500 ljr
4cmx6cmx2m 10,000.00 15,000,000.00
14 Eternit 100 lbr
33,000.00 3,300,000.00
15 Cat Tembok 10 gln
200,000.00 2,000,000.00
16 Paku 10 10 kg
15,000.00 150,000.00
17 Paku 5 10 kg
15,000.00 150,000.00
18 Cat Kayu 15 gln
150,000.00 2,250,000.00
19 Minyat Cat 15 ltr
22,000.00 330,000.00
20 Genteng 10000 bh
2,500.00 25,000,000.00
21 Kramik 100 dus
65,000.00 6,500,000.00
22 Kapur 8 sak
60,000.00 480,000.00
23 Batu Pondasi 10 truk
350,000.00 3,500,000.00
JUMLAH
118,460,000.00
Pimpinan Pondok Pesantren

ABD ROHMAN LUTFI

 RENCANA ANGGARAN BIAYA WORKSHOP
PONDOK PESANTREN RAUDLATUL ULUM

Proyek : Perencanaan Pembangunan Workshop Pelatihan kerja (Kementerian

Ketenagakerjaan RI
Lokasi : Pondok Pesantren Raudlatul Ulum

HARGA SUB TOTAL

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA HARGA Ket.
(Rp) (Rp) (Rp)
(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii)
A Pekerjaan Tanah dan Pondasi

Pembersihan Lapangan m2
1 114 30,000 3,420,000 3,420,000
Pekerjaan Bowplank m’
2 43 150,000 6,450,000 6,450,000
Pekerjaan Batu Kali m3
3 41 75,000 3,075,000 3,075,000
 Anstamping m3
4 7 25,000 167,500 167,500
Galian Pondasi m3
5 281 8,000 2,249,440 2,249,440
Tanah Urug m3
6 175 6,000 1,052,700 1,052,700

Pasir Urug m3 14,958,84 14,958,84

7 174 86,000
0 0
B. Pekerjaan Struktur Bangunan

Sloof (20 X 30) m3

1 4 900,000 3,510,000 3,510,000
Ring Balk (20 X 30) m3
2 4 800,000 3,360,000 3,360,000
K1 (20 X 40) m3
3 5 600,000 3,072,000 3,072,000
Kp (15 X 15) m3
4 1 900,000 1,296,000 1,296,000
C. Pekerjaan Struktur Atap

Penutup Atap Multiroof m2 13,650,00 13,650,00

1 182 75,000
0 0

 Atap Baja Ringan m2 31,850,00 31,850,00

2 182 175,000
0 0
List Plank Miring m’
3 62 22,000 1,364,000 1,364,000
List Plank Datar m’
4 29 15,000 435,000 435,000
Nok m’
5 11 22,000 242,000 242,000
D. Pekerjaan Pasang Dinding

Pasang Bata m2
1 56 150,000 8,400,000 8,400,000
Plesteran m2
2 112 75,000 8,400,000 8,400,000
 Acian m2
3 112 40,000 4,480,000 4,480,000
E. Pekerjaan Kusen
Pekerjaan Kusen P1 Unit
1 1 400,000 400,000 400,000

Pekerjaan Kusen P2 Unit

2 7 150,000 1,050,000 1,050,000
Pekerjaan Kusen P3 Unit
3 5 200,000 1,000,000 1,000,000
Pekerjaan Kusen P4
Unit
4 (WC) 2 250,000 500,000 500,000
Pekerjaan Kusen J1 Unit
5 10 150,000 1,500,000 1,500,000
Pekerjaan Kusen J2 Unit
6 2 200,000 400,000 400,000
F. Pekerjaan Lantai

Keramik WC 30 X 30 m2
1 5 175,000 913,500 913,500
Keramik Teras 40 X 40 m2
2 20 175,000 3,500,000 3,500,000

Floor Hardener m2 21,117,00 21,117,00

3 141 150,000
0 0
Keramik WC Dinding 20 X
m2
4 20 26 175,000 4,480,000 4,480,000
G. Pekerjaan Plafon

Plafon Gypsum m2
1 146 33,000 4,818,000 4,818,000
List Gypsum m’
2 50 56,000 2,800,000 2,800,000
Pengecatan Gypsum m2
3 196 15,000 2,940,000 2,940,000
H. Pekerjaan Finishing

Cat Tembok m2
1 56 50,000 2,800,000 2,800,000

I. Pekerjaan Mekanikal & Elektrikal

1. Mekanikal

a. Closet Duduk Buah

2 100,000 200,000 200,000
b. Keran Buah
2 50,000 100,000 100,000
c. Pipa Air Kotor Sabun 4” batang
10 50,000 500,000 500,000
d. Pipa Air Kotor Tinja 4” batang
12 75,000 900,000 900,000
e. Pipa Air Bersih ¾ batang
2 75,000 150,000 150,000
f. FD Buah
1 42,000 42,000 42,000

g. Septictank Buah 1,000,00

1 1,000,000 1,000,000
0

h. Sumur Resapan Buah 1,000,00

1 1,000,000 1,000,000
0
2. Elektrikal

a. Lampu TL 2 X 36 Watt Buah

5 65,000 325,000 325,000
b. Dowhlight Yellow 19 Watt Titik
20 65,000 1,300,000 1,300,000
c. Titik Lampu Buah
 8 24,000 192,000 192,000

d. Saklar Double Buah

2 24,000 48,000 48,000
e. Saklar Tunggal Buah
2 20,000 40,000 40,000
f. Stop Kontak Buah
10 30,000 300,000 300,000
g. Kabel Instalasi ROL
10 150,000 1,500,000 1,500,000

Honorarium Unit
h. Pengelola Keuangan dan Orang/bula
6 200,000 1,200,000 1,200,000
Kegiatan n

Administrasi Kegiatan
-atk
L. Paket 1,500,00
- surat 1 1,500,000 1,500,000
0
- biaya tranporttasi

JUMLAH
168,447,980

Penanggung Jawab

( TOUFIK )

Mengetahui,

Unit Pengelola Kegiatan

Unit Pengelola Keuangan

( ACH ZAINUDDIN HS,S.Pd.)

(AHMADI)
 SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN RAUDLATUL ULUM SUREN LEDOKOMBO
PERIODE TAHUN 2017  –  2023

DEWAN PEMBINA/PENGASUH : ABD ROHMAN LUTFI

DEWAN PENGAWAS : 1. H. LUTFI

2. FAUZI
PENGURUS HARIAN :
1. Ketua : TOUFIK
2. Sekretaris : IMRON MAHFUDI
3. Bendahara : AHMADI

PENGURUS BIDANG
1. Bidang Pendidikan dan Kepesantrenan : M. TAUFIK
2. Bidang Humasy : SUAPRDI
3. Bidang Kamtib : ZAENOL
4. Bidang Wirausaha : MUHAMMAD FAUZI
5. Bidang Sarana Prasarana : BAIJURI
6. Bidang Pelayanan Kesehatan dan : NURUR RIAYAH
Lingkungan Hidup
7. Bidang Informasi dan Komunikasi : SYAMSURI
8. Bidang Ekonomi dan Koperasi : FAIKATUR ROHMAH
9. Bidang Pengelola Aset : M. YAHYA

Suren, 16 Juli 2017

Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum

ABD ROHMAN LUTFI

 SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : ABD ROHMAN LUTFI
Lembaga : Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren Ledokombo
Alamat : Desa Suren Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di : Desa Suren,
Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember , seluas : 950 m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik P. Mamik / P. Ela

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Hafifurrahman

3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Hafifurrahman

4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik P. Akhyar

Akan dipergunakan untuk dibangun workshop  BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan
 petunjuk teknis bantuan pembangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Suren,17 Desember 2018
Pimpinan
Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

Materai 6000

ABD ROHMAN LUTFI

 DENAH BANGUNAN
PONTREN RAUDLATUL ULUM

Suren,17 Desember 2018

Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatul Ulum Suren

ABD ROHMAN LUTFI

 DOKUMENTASI
RENCANA LOKASI PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

I. Jalan Menuju Lokasi

Jalan Akses ke lokasi Pembangunan dari

Jalan Akses Masuk ke lokasi Pembangunan

II. Lokasi Pembangunan

Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan

Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan

 PHOTO KEADAAN
PONPES RAUDLATUL ULUM