PROPOSAL

PEMBANGUNAN WORKSHOP TEKNIK INFORMATIKA

PONDOK PESANTREN NAHDLOTUL MUBTADIIN AL -ISLAMY
DESA PEKANDANGAN JAYA KECAMATAN INDRAMAYU
KABUPATEN INDRAMAYU JAWA BARAT

KEPADA YTH :
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 15
Di-
Jakarta Selatan

PONDOK PESANTREN
NAHDLOTUL MUBTADIIN AL -ISLAMY

Alamat : Jl. Pekandangan Jaya Blok Pegaden

Desa Pekandangan Jaya Kecamatan Indramayu 45211
Kab. Indramayu Provinsi Jawa Barat
 KATA PENGANTAR
Dengan mengaharap ridho serta senantiasa memanjatkan puji syukur ke hadirat
Allah SWT atas rahmat dan karuniaNya, kami dapat membuat Proposal permohonan
Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas
Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al-Islamy Desa Pekandangan Jaya Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu.
Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al-Islamy Desa Pekandangan Jaya
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu, berusaha utk meningkatkan dan
mengembangkan potensi para santri dengan meningkatkan mutu pendidikan yang
memiliki standar kompetensi yang dibutuhkan oleh dunia kerja, dan membekalinya
dengan sikap mental yang kuat agar mereka mampu hidup mandiri, serta ikut berperan
aktif dalam mensukseskan program pendidikan yang ada di Indonesia khusunya Jawa
Barat. Untuk itu penyelenggraan pendidikan yang professional dan peningkatan mutu
atau kualitas pendidikan menjadi prioritas utama. Keberhasilan dalam
menyelenggarakan layanan dasar pendidikan serta peningkatan mutu pendidikan
tersebut ditentukan oleh banyak factor, antara lain kesiapan guru, peralatan,
perencanaan yang matang dan semua itu membutuhkan pembiayaan yang tidak sedikit
serta harus didukung dengan sarana dan prasarana yayasan yang memadai. Sehingga
untuk memenuhi kebutuhan itu, diperlukan dukungan dari masyarakat dan upaya dari
pemerintah baik pemerintah daerah maupun pemerintah pusat.
Proposal ini dibuat dan diajukan untuk mendapat bantuan pembangunan gedung
workshop dan peralatan pelatihan kerja BLK Komunitas yang akan kami pergunakan
untuk mengawali upaya peran dan manfaat yang lebih besar dari Pondok Pesantren
Nahdlotul Mubtadiin Al-Islamy dalam meningkatkan mutu pendidikan.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementrian Ketenagakerjaan RI
2. Dirjen Kementrian Teknologi Informasi dan Komunikasi RI
3. Seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan proposal ini
Kami menyadari bahwa proposal ini masih jauh dari kata sempurna, namun
harapan kami kiranya apa yang menjadi program kami ini mendapat perhatian dan
dukungan sehingga keinginan kami dapat terwujud. Kritik dan saran yang membangun
sangat kami harapkan. Semoga program dan harapan kami mendapat bimbingan dan
ridho Allah SWT. Aamiin.
 DAFTAR ISI

COVER PROPOSAL
KATAPENGANTAR ............................................................................................ i
DAFTARISI.......................................................................................................... ii
Surat Permohonan Bantuan Pemerintah Pembangunan Gedung Workshop Dan
Peralatan Pelatihan Kerja Blk Komunitas

ISI PROPOSAL

A. LatarBelakang ................................................................................................. 1
B. MaksuddanTujuan ........................................................................................... 2
C. Sasaran ............................................................................................................ 2
D. Analisa ......................................................................................................................3
E. ProfilLembaga ................................................................................................. 5
F. Kegiatan yang akan dilaksanakan ditahun2020 ................................................ 8
G. UsulanKebutuhanBantuan ............................................................................... 8
H. Penutup ........................................................................................................... 8
LAMPIRAN – LAMPIRAN

ii
 PONDOK PESANTREN
NAHDLOTUL MUBTADIIN AL-ISLAMY
DESA PEKANDANGAN JAYA INDRAMAYU JAWA BARAT

Sekretariat: Jl. Pekadangan Jaya Blok Pegaden Kec. Indramayu Kabupaten Indramayu Jawa Barat 45211
No : 110/451.44/PP.NM//VI/2020 Indramayu, 07 Juni 2020

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan
Pelatihan Vokasi BLK Komunitas

KepadaYth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kav 51
Di –
JAKARTA SELATAN

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan

Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas
Kejuruan Teknologi Informasi di Pondok Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al-
Islamy Indramayu yang beralamat di Blok Pegaden Desa Pekandangan Jaya Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :
1. Profil (Lembaga Pemohon)
2. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan,
memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan
Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas
3. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik
metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga
pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan DIII atau Strata 1.
4. Surat Usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai
dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon;
5. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatanmasing-masing
sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan
Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/akta
 PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP TEKNIK INFORMATIKA
PONDOK PESANTERN NAHDLOTUL MUBTADIIN AL- ISLAMY
DESA PEKANDANGAN JAYA KECAMATAN INDRAMAYU
KABUPATEN INDRAMAYU JAWA BARAT

A. LATAR BELAKANG

Era disrupsi menjadi tantangan tersendiri bagi pemerintah dan masyarakat

Indonesia. Dinamika perkembangan struktur ekonomi dan industri yang sangat
cepat, memengaruhi jumlah kebutuhan tenaga kerja sebagai sumber daya
manusianya. Kompetensi dan kualifikasi tenaga kerja yang dibutuhkan pun
semakin kompleks dan beragam. Standar kualitas yang ditetapkan pun semakin
meningkat, agar mampu bersaing di pasar nasional, regional, maupun inter
nasional.
Jumlah Angkatan kerja di Kabupaten Indramayu menurut data Badan
Pusat Statistik (BPS) adalah sebanyak 35.797 Orang dan secara akumulatif terus
meningkat secara tajam, seiring meningkatnya populasi penduduk dan
bertambahnya jumlah penduduk usia produktif (14-64 tahun) yang tentu berimbas
pada kebutuhan lapangan kerja.
Di sisi lain, era revolusi industri 4.0 berdasarkan sejumlah riset juga
berpeluang menumbuhkan beragam jenis lapangan kerja baru yang perlu disambut
dengan peningkatan mutu sumber daya manusia (SDM). Kualitas tenaga kerja
lokal juga perlu ditingkatkan agar mampu bersaing dan tidak kalah dengan kualitas
tenaga kerja asing, dengan harapan bisa meraih kesempatan kerja yang lebih baik
di dalam maupun di luar negeri. Peningkatan SDM lokal juga ditujukan agar
mampu beradaptasi, bertahan di tengah perubahan dunia kerja dan mampu
menghadapi persaingan global yang semakin ketat.
Program Kementerian Ketenagakerjaan (Kemnaker) yang berorientasi
pada peningkatan akses dan mutu pelatihan vokasi, yang diimplementasikan
melalui pengembangan Balai Latihan Kerja (BLK) Komunitas, menjadi
momentum positif untuk menyiapkan SDM kompeten dan berdaya saing di daerah
dan lingkungan Pondok Pesantern Nahdlotul Mubtadiin Al- Islamy.
 Dalam hal ini, Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al-Islamy
menyambut program KEMNAKER untuk meningkatkan SDM lokal melalui BLK
Komunitas Teknologi Informatika memiliki sejumlah potensi yang bisa
dikembangkan dan perlu diiringi dengan peningkatan SDM. Oleh karena itu kami
bermaksud untuk mengembangkan BLK Komunitas dengan kejuruan Kejuruan
Teknik Informatika.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka menumbuh meningkatkan potensi SDM, sumberdaya
ekonomi dan sumber daya alam di lingkungan dan di internal Pesantren, kami
bermaksud membentuk BLK Komunitas di Pesantren kami, dengan tujuan:
1. Meningkatkan kompetensi keterampilan dan keahlian santri di bidang
Teknologi Informatika
2. Menggali potensi ekonomi dan serapan pasar kerja lokal di sekitar pesantren
3. Membuka akses peluang kerja bagi para santri dan masyarakat sekitar pondok
pesantren
4. Memberikan bekal dan mental produktif bagi para santri
5. Mewujudkan lulusan Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al-Islamy, yang
berkualitas, cerdas, dan kompetitif, selaras dengan dinamika zaman

C. SASARAN
Sasaran yang kami tuju adalah :
1. Santri tingkat akhir
2. Ustad dan seluruh tenaga pekerja di lingkungan pondok pesantren
3. Masyarakat sekitar lingkungan Pesantren
4. Santri dan Alumni Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al-Islamy
D. VISI DAN MISI LEMBAGA
A. Visi Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al -Islamy adalah Membentuk
insan yang beriman dan bertaqwa, cerdas, terampil, mandiri serta mampu
bersaing dalam kehidupan dunia global yang positif.
B. Misi Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al-Islamy adalah:
1. Memberikan pendidikan keislaman, baik dengan sistem salaf maupu modern.
2. Mengembangkan kecerdasan berfikir dalam memahami keilmuan
3. Menciptakan ketrampilan kerja menuju kemandirian
 4. Mengadakan pelatihan manajemen dan kemasyarakatan
5. Melaksanakan Program lembaga bahasa nasional dan internasional dalam
mengahdapi persaingan global yang positif

E. PROFIL LEMBAGA
1. Nama Lembaga : Pondok Pesantren Nahdlotul Mubtadiin Al- Islamy
2. Nama Yayasan : Yayasan Kebangkitan Pelajar Islam
3. Alamat : JL. Pekandangan Jaya Blok Pegaden RT.01 RW.01
Desa : Pekandangan Jaya
Kecamatan : Indramayu
Kabupaten : Indramayu
Propinsi : Jawa Barat

Telepon / HP : 087720308919
Tahun Berdiri : 2016
4. Nomor AHU : 0003773.AH.01.04. Tahun 2020
5. NPWP Lembaga Pemohon : 957536089437000
6. Akte Notaris : Citra Yoanita, SH, M.Kn
7. Pendidikan dan Da’wah yang digarap (Untuk Pondok Pesantren):
a. Madrasah Diniyah Ta’miliyah Wustho : 54 Santri
b. Pondok Pesantren : 57
8. Pendidkan Formal :-
a. SMP Kebangkitan Pelajar : 54
9. Ketrampilan
Kursus Komputer , Bahasa Arab dan Inggris, Pencak Silat, Seni Kali grafi, Seni
Hadroh.

F. IDENTIFIKASI PENENTUAN KEJURUAN

Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensi ekonomi/potensi
serapan pasar kerja lokal, kami menemukan menemukan sejumlah peluang yang
bisa dikembangkan dan perlu didukung oleh sumberdaya manusia yang handal,
kompeten dan ahli di bidang Teknologi Informatika Karena itu kami mengajukan
permohonan bantuan untuk membangun BLK Komunitas, dengan Kejuruan
Teknologi Informatika.
 PONDOK PESANTREN
NAHDLOTUL MUBTADIIN AL- ISLMAY
DESA PEKANDANGAN JAYA – INDRAMAYU JAWA BARAT
Sekretariat: Jl. Pekadangan Jaya Blok Pegaden Kec. Indramayu Kabupaten Indramayu Jawa Barat 45211

FOTO COPY KTP

PIMPINAN LEMBAGA

PIMPINAN LEMBAGA

FOTO COPY KTP COPY KTP

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

SEKERTARIS SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA UNIT
PENGELOLA KEUANGAN

SEKERTARIS SEKERTARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

FOTO COPY KTP

ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN

ANGGOTA ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN
 DENAH LOKASI PEMBANGUNAN GEDUNG BLK

PONDOK PESANTREN NAHDLOTUL MUBTADIIN AL- ISLAMY

S

T B

GEDUNG WORKSHOP
U

JALAN PEDESAAN

PINTU MASUK
PINTU KELUAR
SEKRETARIAT

SAUNG / RUANG
TAMU

ASRAMA KAMAR
PUTRI USTADZAH
KOLAM IKAN
TOILET /JAMBAN

MUSHOLLA

DAPUR UMUM
HALAMAN PESANTREN

PERPUS

ASRAMA PUTRA LANTAI 1

KAMAR USTADZ
TOILET /
JAMBAN
KANTOR
ASRAMA PUTRA LANTAI 2
 PONDOK PESANTREN
NAHDLOTUL MUBTADIIN AL-ISLAMY
DESA PEKANDANGAN JAYA INDRAMAYU JAWA BARAT

Sekretariat: Jl. Pekadangan Jaya Blok Pegaden Kec. Indramayu Kabupaten Indramayu Jawa Barat 45211

KONDISI FISIK LAHAN YANG AKAN DIBANGUN GEDUNG WORKSHOP

FOTO KEGAIATAN
 NOTARIS― PPAT― NPAK
CITRAYOANITA,SeH。 ,MoKn。
SK.Menteri Hukum&Hak Asasi Manusia R.￨.No.AHU-258.AH.02.01.Th.2013
SK.Kepala Badan Pertanahan Nasional R.I.No.912/Kep.-17.3/XI/2013
SK.Menteri Negara Koperasi&UKM R.￨.No,76/Kep/M.KUKM.2/IX 2016

Salinan,

AKTA PELEPASAN HAK ATAS TANAH

NOMOR 58,=

TANGGAL 28 Agustus 2O2O

OFFICE:
」L.順,Haryono No.48/A Sindang indramayu
Tetp./Fax. :(0234)277217
HR 082113234052 ⑩ 087832069413
e― mait i citrayOanita@yahoo.co.id
 PELEPASAN HAK ATAS TANAH
Nomor : 58′ ―
4

Pada hari ini′ 」um′ at′ tangga■ 28-08-2020 (dua pu■ uh delapan ― ―――=
・

Agustus dua ribu dua puluh)′ ‐=― ――――――――……――――――――――――――――――――――――――

pukul 16.30 WIB (enam befas lebih tiga puluh menit)

Berhadapan dengan saya, CfTRA YOANITA, Sarjana Hukum,

!,fagister Kenotariatan, berdasarkan Surat Keputusan Menterl

Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik lndonesia, tanggal
05-07‐ 2013 (■ ima 」u■ i dua ribu tiga be■ as)

NttI ` F三 lU-258。 AH.02.01.Tahun 2013′ diangkat sebagai Notaris ――――一

di Kabupaten rndram"yr:, berkantor di Jaran MT Haryono Nomor 4g/A, --

Desa dan Kecamatan Sindang, Kabupaten Indramayu, Jawa Barat

deng an dihadェ ri o■ eh para saks■ yang te■ a, saya′ Notaris′ kena■ 一二―

dan nama― namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini :
, ―――――

;_ Tuan AmN工 LUTHF工 ′ Sar]ana Agana′ Mag■ ster pe,didikan ls■ am′ ―…

■ahir di ■1.ぎ ramayu′ pada tangga■ 09-o2-1972 (sembi■ an ―=― ―――__

Februari serj-bu sembilan ratus tujuh puluh dua), pegawai

Negeri SipiJ. (PNS), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
di Kabupaten fndrama)ru, Kecamatan Indramayu, Desa pekandangan,

Rukun Tetangga 021, Rukun Warga OO'g, .r"f"n Akasia Nomor 16,
pemegang Nomor Induk Kependudukan (NIK) z 32L2L5O}O272OOO|

- Menurut keterangannya dalam melakukan tj-ndakan hukum dibawah

ini telah memperoJ-eh persetujuan dari istrinya yang sah,
yang juga turut hadir dihadapan saya, Notaris yaitu :

ltlronya SITI JIIAI'IAH, Sarjana Peadi-rlikan Anak Usia Dini,

fahir di Indramayu, pada tangqa1 29-03-lglg (dua puluh
sembilan Maret seribu sembil-an ratus tujuh puluh sembil_an)

Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil (pI_iS),

-bertempat tingga_l_ sama dengan suaminya tersebut diatas , --_

飩∬ pemegang Nomor fnduk Kependudukan (NII() : 32121569037900o2
- Untuk selanjutnya disebut :

―――――――――――――――――――_― ――――
PIHAK PERTAMA
IIo Tuan AmNI LUTHFI′ sarjana Agaman′ Magister Pendidikan ls■ am, ―

■ahir di lndramayu′ pada tanggal o9-o2-1972 (sembilan

Februari seribu sembiran ratus tujuh puluh dua), pegawai-

Negeri sipil (PNS)′ warga Negara lndonesia′ bertempat tinggal

di Kabupaten lndraTlayu′ Kecamatan lndramayu′ Desa Pekandangan′
Rukun Tetangga 021′ Rukun Warga 009′ 」a■ an Akasia Nomor 16′ ――

pemegang Nomor lnduk Kependudukan (NIK) : 3212150902720002. ――

― Menurut keterangannya dalam ha■ in■ bertindak da■ am ――――――――

jabatannya selaku Ketua Pengurus dari Yayasan yang akan ――――――_

disebut di bawah in■ ′ demikian Sesua■ dengan ketentuan ――――――――

PaSa■ 16 ayat 5 (lima)Anggaran Dasa_rnya sah mewaki■

i′ ○■eh ――

karena ■tu untuk dan atas nama Yayasan KEBANGKITAN PELA」 AR T― ―

ISLAM berkedudukan di Kabupaten lndramayu′
yang didirikan ――――

dengan Akta Pendirian Yayasan KEBANGKITAN PELA」 AR IsLAM ――――――

Nomor 48′ ― tertangga■ 24-02-2020 (dua pu■ uh empat Februari ――_

dua ribu dua pu■ uh)dibuat dihadapan saya′ Notaris′ akta mana ―

telah memperoleh pengesahan Keputusan Menteri Hukum dan

IIak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor
AHU-0003773.AH.01.o4.Tahun 2020 tentang PengeOahan Pendirian L

Badan Hukun Yayasan KEBANGKITAN PELAJAR ISLAM′ ――_二 ___

tangga■
28-02-2020 (dua pu■ uh de■ apan Februari dua ribu dua pu■
uh) _=_
akta mana copyannya disematkan pada minuta akta ini.
- Untuk selanjutnya disebut :
―――――――――――――_______― ―――_―
PIInK KEDUA
Para penghadap yang telah dikena"l_ oleh Saya, Notaris,

l dari identitas dan/atau pengakuannya tersebut diatas. ―――――_― ―――

― Penghadap PIHAK PERTttvA menerangkan dengan ini melepaskan hak
――

anpa pengecualian yang PIHAK PERTttvA punyai atas l (satu)―

――――
北
攘猾魏蟄≧還
∬「
bidang tanah Hak Milik Adat kepada Negara′ yang kemudian ―――――――

akan dimohonkan kembali oleh PIHAK KEDUA′ yaitu : ――――――――――――――

4

* Tanah Hak Milik Adat Persil Nomor 60 ter■ etak di Blok Pegaden

Desa Pekandangan Jaya Kohir Nomor 3341 Kelas D.IfI seluas

kurang lebih 2.720 m' (dua ri-bu seratus dua puluh meter
persegi-), yang terletak di :

- Provinsi 」awa Baratメ ーーー=― _____― ――――――一――――――――――――――――

- Kabupaten Indramayu′ ―ニーーー_____― ――――――――――――――――一―一一―一――

- Kecamatan Indramayu′ ―――――――――――――――――――――一――――――――――一――

Pekandangan 」aya. ――――…………………T― ― ― ____

=― ――

tertulis atas nama : Al'IANf LIIIHFI , S.Ag. M.Pd.I.,

Para penghadap bertj-ndak sebagaimana tersebut di atas ----
menerangkan, bahwa Pelepasan Hak Atas Tanah menurut akta ini ---
demi kepentingan PIHAK KEDUA, untuk memperoleh dan memohonkan --
hak guna bangunan ataupun. hak lainnya yang mungkj-n dapat
diperoleh berdasarkan Undang-Undang Pokok Agraria Nomor : 5 ----
(Iima) tahun 1960 (seribu Sembil-an ratus enam puluh) dan -------
Peraturan lain yang berlaku dari yang berwajj-b,/berwenang.
Selanjutnya para pihak tetap dal-am tindakannya masing-masing ---
tersebut menerangkan, bahwa Pelepasan Hak Atas Tanah tersebut --
telah dilakukan dan diterima dengarrrudog ganti kerugian sebesar-
Rp. 101.760.000,00 (seratus satu juta tujuh ratus enam ----
puluh ribp rupiah) yang pembayarannya dilakukan pada tanggal ---
akta ini ditandatangani- oleh para pihak.
Adapun pelepasan hak atas tanah ini dengan memakai syarat-
syarat dan ketentuan-ketenLuan sebagai berikut :

――――――――――――――一――――――――――――― Pasa■ 1.一 ―――――――――――――――――――――――――――――

Berhubung dengan pelepasan hak tersebut, terhitung mul_ai

harj- ini PIHAK PERTAMA menyerahkan secara fisik 1 (satu)
bidang tanah dengan :
 ・
:明癬 曇彦轟 Persil Nomor 60 terletak di Blok Pegaden Desa pekandangan
Jaya Kohir Nomor 3341 Kelas D.IIf sel-uas kurang lebih
t
2.120 m2(dua ribu seratus dua puJ-uh meter persegi') r ---------
yang ter■ etak di

- Provinsi Jawa Barat;

- Kabupaten Indramayu;

- Kecamatan fndramayu;

- Desa Pekandangan Jaya.

I
I tertulis
I
atas nama : AI'lANf LUTHEI, S.A9. M.pd..f .,
―――――――――――――――――――――――――――― Pasa■ 2.― ――― ― ―――――――――――――一――――――

1. PIHAK PERTAMA tten]amin PIHAK KEDUA bahwa : ――――――――――――――――――――

a. Tanah tersebut adalah milik/kepunyaan PIHAK PERTAI4A sendiri,

tidak ada orang lain yang turut memiliknya, dan ia berhak
sepenuhnya untuk melepaskan haknya, dan;
b. Tanah tersebut tidak dikenakan suatu sitaan ataupun
tersangkut sebagai tanggungan untuk suatu piutang atau
diberati dengan cara apapun juga dan tidak sedang da.l-am

sengketa,
sehingga PrHAK tidak akan mendapat gugatan dan/atau -J
KEDUA

tuntutan dari siapapun juga mengenai tanah tersebut,

baik saat ini maupun yang akan datang.
2. Apabila ternyata keterangan atau pernyataan prHAK PERTAI4A
tersebut tidak benar sehingga prHAK KEDUA mendapat kesulitan, -
yaitu tanah tersebut tidak dapat dibalik nama ke atas nama
PIHAK KEDUA′ maka PIHAK PERTAMA berkewa]■ ban dan ber]an]■
serta mengikatkan dir■ untuk mengganti biaya kerugian dan
bunga yang lazim menurut undang-undang yang ber1aku.
―――――――――――――――一―――――――――――― Pasa1 3.― ――― ― ―――一―――――――――――――――

PIHAK PERTttvn dengan ini memberi kuasa pada PIHAK KEDUA baik ―――――

bersama― sama maupun sendiri― sendir■ dengan hak untuk mem■ ndahkan ―
電尋糞曇≧曇l kekuasaan ini kepada pihak J-ain (substitutie) .

__r_ KHUSUS -______

a. Selama PIHAK KEDUA belum mendapat suatu hak atas tanah

tersebut dari instansi pemberi hak. atau izin yang berwajib
untuk mewakili PIHAK PERTAI4A seluas-luasnya dafam segala
sesuatu yang berhubungan pengurusan′ penggunaan dan penguasaan
atas tanah tersebut tanpa pengecuali-an.
b. Apabila PIHAK PERTAMA tidak mendapat izin dari pelepasan hak

atas tanah tersebut dan,/atau segala tindakan yang dianggap

bai-k dan perlu oleh Yang Diberi Kuasa tanpa pengecualian.

- Semua kekuasaan tersebut ada1ah kekuasaan tetap yang tidak -----

dapat dicabut kemba■ i dan tidak akan berakhir o■ eh sebab― sё bab― ―

yang ditetapkan da■ am undang― undang atau menurut peraturan ―――――

perundangan (hukum) serta menjadi bagian yang penting dan tidak-

dapat dipisahkan dari pelepasan hak (perjanjian menurut akta
ini), yang tidak akan dibuat tanpa adanya kekuasaan tersebut. ---
DalammeIakukankekuasaantersebutYangDiberiKekuasaan
dibebaskan dari pertanggung jawab sebagai kuasa
￨

Kuasa-kuasa yang tersebut di atas dalam akta ini tidak dapat

dicabut kembali dan merupakan bagian yang.penting yang tidak ---
dapat dipisahkan dari pelepasan hak ini yang jika tidak adanya--
kuasa-kuasa tersebut tidak akan dibuat.
Kuasa-kuasa tersebut diberi-kan dengan melepaskan segala --------
ketentuan Undang-Undang yang mengatur segala sebab dan dasar
yang mengakhiri suatu kuasa

--- Pasal 5. - -----

Semua biaya untuk memperoleh hak guna bangunan atau hak lainnya
atas tanah tersebut menjadi tanggungan dan akan dibayar oleh
kedua belah pihak.-
鰤 貧A YOA奨 :TAI S織 ‐ 擬三ニ
鏡 綿 競dre織 oyじ
善lu'議
-- Pasal 6. -

- para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran

4.

identitas para pihak sesuai tanda pengenal yao.g disampaikan

kepada saya, Notari-s dan,bertang.gung iawab sepenuhnya atas hal
tersebut dan sefanjutnya pdra pihak juga menyatakan telah
mengerti dan memaham■ ■S■ akta ■n■ . ― ――――――――, 一 ――――――――――――

――――――――――――――――――――――――――― PaSa■ 7.― ――― ― ――――――――――――――――――――

― Untuk se■ anjutnya Para Pihak menerangkan bahwa apa yang ――――――――
diterangkan tersebut diatas adalah benar, apabila dikemudian ---
hari ternyata apa yang diterangkannya itu tidak benar maka
segala akibat yang timbul akan menjadi tanggung jawab dan

resiko para pihak itu sendiri

--Pasal 8.-
- Akhirnya untuk segala akibat yang timbul dari adanya akta ini,
para pihak memilih tempat kedudukan (domisifi) umum oan tetap :-
di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Indramayu.
DEMIKIAN AKTA INI :

Dibuat dan dise■ esa■ kan Sebaga■ m■ nuta dan dibacakan serta ―――――

ditOnlatangani di lndramayu′ pada hari dan tangga■ tersebut … ――

「
paOa,awaェ Akta i,土 dengan dihadiri o■ eh :

1.NyOiya RIZK工 F工 TK工YAH′ ■ahir di Cirebon′ tanggal 08-12-1991

(delapan Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh satu)
bertempat tinggal di- Kabupaten Indramayu, Jalan MT. Haryono,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 002, Desa Sindang,

Kecamatan Sindang, -
2. Nona HUSNUL KHoIMAH, lahir di lndramayu, tanggal
13-03-1998 (tigabel-as Maret seribu sembilan ratus
sembil-an puluh delapan), bertempat tj-nggal di Kabupaten
Indramayu, Jalan Mayor Sastraatmaja Nomor 10, Rukun Tetangga
001, Rukun Warga 004, Kelurahan Margadadi, Kecamatan
Indramayu,
 Keduanya Pegawai Kantor NoLaris, Warga Negara fndonesia,

Segera setelah akta inj- dibacakan oleh saya, Notaris t ----------

kepada para penghadap dan para saksi′ maka ketika ■tu

juga, para penghadap, para s.aksi dan saya, Notaris,

menandatangan■ nya。 ――――――――――――――――――――――一――――‐―――― ― ――――――――――――

Demiki-an sesuai d.engan Undang-undang Jabatan Notaris ------

atau peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Dibuat dengan tidak memakai tambahan, coretan maupun

gantian.
Minut a akta ini telah ditandatangani dengan

sempurna.

Diberikan sebagai SAIINAN yang sama bunyinya

 NPWP PONDOK PESANTREN

NAHDLOTUL MUBTADIIN AL -ISLAMY

 Kantor BANK BRI :

0028 BR:KANCAlNDR二 よ懸 γU iF0023 CIF:PFY2977

: Tanggal
倅熙7
Ｎ
ａ
ｍ
ａ

1∼拠
: No Seri
︲
Ａ
ａ
ｍ
ａ

:炉
Tanda PengenalKTP PONPES ttAHDLOTi」 L矮 ∪B熟 む!IN AL
PEKA卜 OANGAN」 AMへ BLOK PECAttEN

Buku ini adalah milik Bank′

魚どヽ
l.PerkseahsaidotabunganAndasebeluffmeninggalkanBank iikagukuTabunganini
hllang harap lapor kepada yang berwajib
2. Penarikan tunai yang dlv/akilkan, harus drlarnfiri dengan Surat Kuasa dan KTp/
ldentitas asii penab!ng dan hanye dapat Cilakukan di Kanto- BANK 8Rt asal (Unit Kerja
Pembuka Rekening)
3. Pada saat penarlkan tunai, penabung harus menunjuklian Buku Tabungan clan Klp/
ldentitar difi lainnya yang masih berlaku
4 Bank drbebaskan dari segala keruglan dan tuntutan yang timbul karena kehllanqan/
pemalsuan dan atau penyalahgunaan atas Buku Tabungan ini.
5. Penabung tidak dibenarkan untuk menyrmpan guku Tabunqannya pada Bank.

CONTACT BRl 14017′ 1500017 1 www.bri.こ o.id l 田 BANKb印 ￨夕 @￨ゃ 品可 卿 ￨

PBT‐ 04-19 1誌 is:1撃 F羹 罐20蒔 仄

 PT BANK RAKYATttNDの NESttA(FEnSERo)
IHANTOR(]Å BANG IttDRA■ lAYli
t菫 1,M参 轟 end Dl・ PIttjalttn No,64:職 dra醸 婁y程
`Ibiepoll:(0234)271397,271364「 attintitte:2'2322 1leieks:'78724

KC― V1/OPS/む ツ2む 20

N◇ 難ori 3.Ч b魂 ― il■ dramayuっ 14 Settclntter 2112攀

SURAT EETERANGAN
Tcntangi
KETERANGAN BANK
Atts pellllohOnan te菫級lis dengalll No.05/SRBメ YAKPν l'α 2む20・ 1轟ggal 14 Septel雄 bcr 2懇 21i

Ntta : POWES NAIIDLOTUL MUttTADIIN AL‐ IS]し 生]鞭 Y

No.Rekcnillg : O028‐ 01-011816-53-7

Alam滅 : 」1.Rava Pekandallgtt Blok Pc』姿den RT 17 Rttr09

Desa Pc建 避歯輿嬰n」 aya豫 ∋ ottb.I運 塾霊aフ電
Pholle 085220308919
Bcngtt inI Ptt B轟 壼還 塾 kyttt]饉 惑o塾 4瞬 i桑 (PerSerO}Tb菫 璽 職 建tor Cab議 強g lttd塾 整 嚢y議 ,

難藝■be」kall Kcterfttgan Bai■ kcpada:

r参 酎FEs NAttDLO'∬ ULl■ lUJIAD壼 ]ぷ AL― 墨 LAMY pcmiま ik rckclllng simpcdcs轟 斑Ian
No. 0028■01-911816-53-7.
u強 れrk keperlu〔 激 :“ Persyaratatt remg崎 藪all Balai LatiLatt■降ria"

Di換 摯童an kelttda : Dittkttr 桑選deFttl _pe聾 愁i理 臭婁理 P桑 鼻1塾 2n datt P曇 墨妻産 ivi曇 蓼
Kementriatt■降縫最agal健 霧aa最 翼通
Jl.Jendera1 0atot Subroto Khv 51 Lantai 6A」 2鑑 曲 Sciat鑢
Kode Pos 12950
Surat Ketcrangatt Bttk ini dibe五 kal■ hanya dalam rallgka l■ emenuhi ttfsyaratan teFSCbtt diatts.

Sul‐at Keterangalt Bttk ini h乏 幾 va beFiam Selama l(sttu〕 bu盪 蔽 Sttak機 1lggal dlttrtti量 劇駐破睡

diberikan ttttt dipc=g覆 議hn scbagai盤 懇 mcstl琴 a.

NDObFESR PerS領 0)T検
PI BANK RAKYtt「 菫
KANTOR CABANG INDRA… 耽

AMOL SL0
 KEMttNTttRIAN AGAMA REPUBLiK INDONES:A
KANTOR KEMENTER:AN ACAMA懇 8tJIDATEN INDRAttAYU
Jalan Olah Raga NomOr 03 indramayu
Telepon(0234)272033;Faksimili(0234)272033
》yaれ o0001d
巨mall:kandepagindrattayり 《
饉
―
―― ―一―一――一一一一――一一一……………………………………………………………………―宰…‐壼=空=霊 ========璧
―― ― ==============菫 ===議=出 ==畠=轟 ===露===霞題露=議 雷=鶴=議 ==露=

SURAT KETERANGAN
/Kk・
:3.次 ら
8ヾ 10.12/il:/PP,00,7ノ 09/2020

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten lndramayu menerangkan bahwa :

Nama Pondok Pesantren NAHDLOTUL MUBTAD‖ N AL‐ :SLAMY

NSPP 510032120186
Nama Pimpinan Pondok KH.Amani Luthn,s,Ag.′ M.Pd

Alamat Desa pekandangan Jaya Rt. 17 Rw.09 Kecamatan/Kabupaten

indramayu

Nama Yayasan Lama Vayasan Pendidikan isiarn ranatul Mubtadiin(VAplIM}Desa

pekandangan iava Kec、 /Kab.lndramavu

Nama Yeyasan Baru Yayasan Kebangkitan pelaiar lSiam (YAKPI}Desa pekandangan

Iaya Kec./Kab. lndramayu

Demikian, Surat Keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

lndramayu, 01 September 202O