PROPOSAL

PERMOHONAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP

BERBASIS KOMUNITAS DAN PERALATAN PELATIHAN KERJA
KEJURUAN KOMPUTER
TAHUN 2020

PONDOK PESANTREN MODERN

AL-WASILAH MARDHOTILLAH

Ditujukan Kepada :
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI

Alamat :
Kp. Sigenjah Ds.Sukabares Kec. Waringinkurung
42453
Serang Banten Indonesia Email:
alwasilah.islamic@gmail.com
Hp 087802076402
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Alhamdullillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Atas segala Rahmat dan
KaruniaNya sehingga kami dapat menyelesaikan proposal “Bantuan Pembangunan
Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas Tahun 2019” pada
Pondok Pesantren Modern Al-WasilahMardhotillah Serang Banten.

Dengan adanya Pengajuan Permohonan ini, maka sebagai pusat lembaga

Pendidikan kami sangat mengharapkan terealisasinya permohonan ini guna
meningkatkan dan memperlancar pelaksanaan kegiatan Santri dan Masyarakat sekitar
di Pondok Pesantren Modern Al-Wasilah Mardhotillah Serang Banten. Hal ini didukung
oleh kesiapan pihak Pengelola Pondok Pesantren Modern Al-Wasilah Mardhotillah
dalam membantu dan mengawasi pelaksanaan Pembangunan BLK tersebut. Karna itu
besar harapan kami guna terealisasinya permohonan kami tersebut.

Kerjasama yang baik dari berbagai pihak sangat kami harapkan guna
pelaksanaan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas
Tahun 2019, termasuk dari pihak Pemerintah, oleh karena itu dukungan yang positif dari
berbagai pihak yang terkait, utamanya pihak Pemerintah Pusat, Pemerintah Propinsi,
Pemerintah Kabupaten dan Pesantren sendiri sebagai pelaksana sangat besar
manfaatnya bagi kami.

Semoga Allah SWT. senantiasa mengilhami setiap gerak dan langkah kita demi
terealisasinya dan suksesnya pelaksanaan program ini dan terealisasinya maksud dan
tujuan dari Pemerintah Pusat yang dipercayakan kepada Pesantren Kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 12 Februari 2020
Pimpinan Pondok Pesantren Al-Wasilah
Mardhotillah Serang Banten

Ust. Ahmad Supiandi, S.Pd

 DAFTAR ISI

COVER PROPOSAL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
SURAT PERMOHONAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP DAN
PERALATAN PELATIHAN KERJA

A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
C. SASARAN
D. VISI DAN MISI LEMBAGA
E. PROFIL LEMBAGA
F. KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN DI TAHUN 2019
G. USULAN KEBUTUHAN BANTUAN
H. PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Rencana jadwalpelaksanaan pekerjaan pembangunan gedung workshop

dengan memperhatikan ketentuan masa pelaksanaan pekerjaan dalam
juknis ini; (format 2)
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang
mengacu pada standar kompetensi kerja secara berkesinambungan;
(format 3)
3. Mengusulkan 1 (satu) orang instruktur/calon instruktur yang bersedia
mengikuti pelatihan sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga
pemohon; (format 4)
4. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan;
(format 5)
5. Memiliki sebidang tanah siap bangun minimal seluas 266 m2 untuk
kejuruan las dan otomotif sepeda motor, 238 m2 untuk kejuruan
komputer dan menjahit dengan kondisi ada akses jalan dan halaman
disekitar gedung workshop yang akan dibangun, di atas lahan milik
sendiri yang dibuktikan dengan foto copy bukti kepemilikan berupa
sertifikat atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang; (format 6)
6. Penjelasan kondisi lahan/tanah (keras/perlu di urug/sawah/kebun, dll)
dilengkapi oleh foto lahan/tanah.
7. RAB pembangunan gedung workshop BLK Komunitas (kejuruan las atau
otomotif sepeda motor, komputer dan menjahit), mengacu pada peraturan
daerah tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksiyang
ditetapkan oleh bupati/walikota dan harga pasar yang berlaku, serta
usulan RAB lembaga pemohon berdasarkan data yang dapat
dipertanggungjawabkan; dengan melihat referensi Gambar Juknis 2018
gedung yang dapat dilihat pada lampiran;(format 7)
8. Daftar sarana dan prasarana yang sudah dimiliki oleh lembaga 3EP-
dengan bukti melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan yang
dimiliki; (format 8)
9. Foto copy ijin atau surat keterangan dari Instansi yang terkait dengan
kelembagaan lembaga pemohon;
10. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang
masih berlaku atau yang telah dilegalisir tahun 2018 oleh kepala
kelurahan/desa;
11. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
12. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon
13. Foto copy KTP pimpinan lembaga pemohon, anggota unit pengelola
keuangan dan kegiatan disertai nomor telepon dan HP;
14. Struktur organisasi lembaga pemohon;
15. Denah lembaga pemohon secara utuh dan menujukkan posisi rencana
pembangunan gedung workshopBLK Komunitas yang akan dibangun.

Nomor : 015/PPDB/XI/2018 Boyolali, 12 Nopember 2018

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja
BLK Komunitas`

KepadaYth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kay 51
Di -
JAKARTA SELATAN

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan Pengolah Hasil Pertanian di
Pondok Pesantren Darussalam Bandung Wonosegoro di Kabupaten Boyolaliyang beralamat
di Desa Bandung Kecamatan Wonosegoro Kabupaten Boyolali Provinsi Jawa Tengah. Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal
2. Profil Pondok Pesantren
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
5. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Pengolah Hasil Pertanian
6. Usulan masing-masing anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat Pernyataan Ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis.
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpes dari Kementerian Agama RI.(sebutkan ijin
lembaga keagamaan lainnya jika ada)
12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku atau
yang telah dilegalisir tahun 2019 oleh kepala kelurahan/desa;
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
15. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit Pengelola Kegiatan
dan Keuangan (masing-masing 3 orang)

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren
Darussalam Bandung Wonosegoro

Ky. KUMAIDI, S.Pd

PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM BANDUNG
WONOSEGORO BOYOLALI JAWA TENGAH

BAB I
 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pondok Pesantren Darussalam Bandung Wonosegoro Boyolali ini merupakan
lembaga pendidikan yang berada di daerah Boyolali bagian Utara kabupaten
tepatnya di Wonosegoro, dari pusat kota Kabupaten Boyolali. Keadaan lokasi
daerah tanahnya subur dan disebelah barat dibatasi oleh Sungai, sebelah selatan
merupakan tanah persawahan, disebelah timur daerah pedesaan dan disebelah
utara persawahan.
Ky. Kumaidi, S.Pd.I adalah putra menantu pertama dari KH. Kamaludin yang
merupakan tokoh utama pendiri Pondok Pesantren Darussalam ini, beliau asli dari
Desa Bandung Rt 01/03 Kecamatan Wonosegoro Kabupaten Boyolali. Jenjang
pendidikannya setelah menyelesaikan pendidikan umum, beliau meneruskan
pendidikannya di berbagai pondok pesantren yang ada di Banyuwangi Jawa Timur
dan pondok pesantren lainnya yang kemudian pulang mendirikan pondok pesantren
sebagai pusat pendidikan kajian islam.
Selama masa pendirian pondok pesantren di daerah yang baru ditempati, maka
berdatanglah para sahabatnya sewaktu mengaji bersama beliau dengan membawa
anaknya untuk di pondokkan, sehingga hal ini tidak diduga bahwa apa yang
diperoleh di Pondok Pesantren sangatlah berguna .
Keadaan masyarakat sekitar pesantren pada masa itu masih minim
pengetahuan agamanya sehingga hal inilah yang mendorong untuk mendirikan
pondok pesantren sebagai pusat pendidikan Islam dan sekaligus
pengembangannya. Menghadapi keadaan yang demikian beliau dengan sabar dan
penuh kasih sayang beliau tetap mencurahkan kepadanya, beliau berdo’a, “Ya Allah
Ya Tuhan kami, berilah petunjuk kaum ini, karena sesungguhnya mereka itu belum
tahu“. Karena keadaan yang sangat mendesak, maka timbullah kemauan yang kuat
pula untuk mendorong mendirikan tempat pendidikan yang permanen, sebagai
tempat untuk mendidik para sahabat dan masyarakat sekitarnya yang belum
mengenal agama sama sekali.
Pada tanggal 15 Januari 1991 didirikanlah suatu bangunan berupa Musholla
kecil yang sangat sederhana, sedangkan bahannya dari bambu dan beratap ilalang,
dengan ukuran 7 x 5 M2. Musholla ini diberi nama “DARUSSALAM“ dengan
harapan semoga akhirnya menjadi tempat pendidikan masyarakat sampai akhir
zaman.
 Pada awalnya Musholla tersebut digunakan untuk mengaji dan untuk tidur
para santri bersama Kyainya, namun dalam perkembangan selanjutnya,
kemashuran dan kealimannya semakin jelas sehingga timbul keinginan masyarakat
luas untuk ikut serta menitipkan putra putrinya untuk dididik di tempat ini.
Sehingga Musholla Darussalam tidak muat untuk menampung santri, sehingga
timbullah gagasan Kyai untuk mengumpulkan wali santri untuk diajak mendirikan
bangunan yang baru, bergotong royong membangun tanpa ada tekanan dan
paksaan.
Pelaksanaan Pembangunan dipimpin oleh bapak Kyai sendiri, sehingga dalam
waktu yang relatif singkat, pembangunan itupun selesai dan dimanfa’atkan untuk
menampung para santri yang berdatangan. Akhirnya hingga sekarang ini menjadi
tempat yang ramai untuk belajar. Dan santri yang datang dari berbagai daerah
terutama daerah sekitar Boyolali itu sendiri dan ada juga yang datang dari luar jawa
seperti sumatra dan sulawei.
Dengan perjalanan panjang KH. Kamaludin Iskandar memimpin pondok
pesantren Darussalam, Akhirnya beliau pulang ke Rohmatullah pada bulan 'Asyuro
1437 / 2016dalam usia 51 tahun. Dan sesuai kesepakatan dari pihak alumni dan
keluarga setiap bulan 'Asyuro akan dilaksanakan Haul untuk mengenang jasa-jasa
beliau. Untuk perkembangan pesantren selanjutnya di teruskan oleh putra pertama
beliau yaitu Ky. Kumaidi, S.Pd. yang dibantu oleh adik–adiknya dan keluarga.
Dalam perkembangannya Pondok Pesantren Darussalam semakin maju
dengan berdirinya beberapa unit pendidikan mulai Madrasah Diniyyah, Taman
Pendidikan Al-Qur’an (TPQ), MTs, MA, dan sekian banyak siswa atau santri itu
sebagian besarmondok atau tinggal di pesantren yang pada akhirnya kurang
terpenuhinya asrama tinggal santri.
Dari pengalaman selama ini, terlihat bahwa fasilitas asrama sangat
mendukung terciptanya lingkungan yang kondusif bagi siswa/santri dalam
menyelesaikan studinya, terutama bagi siswa/santri yang berasal dari luar Boyolali.
Keberadaan asrama membuat proses belajar mengajar menjadi lebih baik, karena
adanya standar kelayakan tempat tinggal bagi siswa/santri dengan didukung
fasilitas yang memadai, dan tentunya pada akhirnya misi Pondok Pesantren
Darussalam menjadi sumber lulusan yang kompeten pun akan cepat terwujud.
Kita dapat melihat bahwa salah satu ciri Pondok Pesantren yang baik, adalah
tersedianya asrama siswa/santri yang memadai, nyaman dan dengan biaya yang
 terjangkau. Pondok Pesantren Darussalam pun tentunya memiliki keinginan yang
sama, namun pertanyaan besar saat ini adalah bagaimana mewujudkan gedung
pendidikan sebagai ketrampilan/skill yang di canangkan oleh Bapak Presiden RI
kepada santriagar setelah pulang dari pondok pesantren sudah mempunyai
ketrampilan khusus. Keterbatasan sarana berupa sarana lahan tidak dialami oleh
Pondok Pesantren Darussalam, karena sudah memiliki lahan milik sendiri. Demikian
pula dengan sumber daya air dan listrik yang ada, masih cukup memadai untuk
mendukung berdirinya gedung latihan kerja. Masalah-masalah lain yang mungkin
timbul, seperti masalah sosial-budaya, reaksi masyarakat dan isu lingkungan dapat
diantisipasi secara dini dengan melibatkan berbagai pihak terkait.
Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut, kami sangat berharap bahwa
Kantor Kementrian Ketenagakerjaan RI ini, dapat mendukung terwujudnya
pembangunan Gedung Balai Latihan Kerja komunitas dan santri Pondok Pesantren
Darussalam serta masyarakat sekitar sehingga terbentuklah komunitas yang
produktif, seperti yang tercantum dalam proposal ini.

1.2 Maksud dan Tujuan

Tujuan yang ingin dicapai dengan pengajuan proposal ini ialah, adanya pola
kerja sama antara Pondok Pesantren Darussalam Bandung Wonosegoro Boyolali
dengan KementerianKetenagakerjaan dalam mewujudkan sarana Balai Latihan
Kerja (BLK) bagi komunitas/santri Pondok Pesantren DarussalamBandung
Wonosegoro guna mendukung terciptanya tenaga-tenaga ahli di bidang ilmu
agama, pengetahuan dan teknologi, khususnya di Indonesia. Manfaat yang ingin
diperoleh dari terbentuknya Balai Latihan Kerja ialah:
 Tersedianya tempat latihan kerja produksi hasil pertanian bagi komunitas/santri
untuk menjadi diri pribadi yang mandiri.
 Tersedianya tempat latihan kerja produksi hasil pertanian bagi komunitas/santri
dengan kualitas tempat yang memadai, nyaman dan terjangkau.
 Terciptanya komunitas sosial masyarakat yang mampu memberikan dampak
positif bagi Pondok Pesantren DarussalamBandung Wonosegoro dan masyarakat
sekitarnya.
 Terciptanya lingkungan yang mendukung perkembangan proses belajar
mengajar di Pondok Pesantren DarussalamBandung Wonosegoro maupun di
lingkungan sekitarnya.
  Memberikan bimbingan ketrampilan produksi hasil pertanian kepada
masyarakat/komunitas/santri.

1.3 Sasaran

Pembangunan Gedung Workshop BLK di Pondok Pesantren Darussalam

Bandung Wonosegoro Boyolali diperuntukkan bagi santri dan
masyarakat/komunitas yang berada di sekitar Pondok Pesantren Darussalam
Bandung Wonosegoro, terutama dalam memberikan pendidikan dan
keterampilan produksi mengolah hasil pertanian.

1.4 Visi dan Misi Lembaga

VISI :
 Terwujudnya Akhlaqul Karimah, Tekun Ibadah, Prestasi Dalam Pengetahuan dan
Terampil Dalam Kehidupan.

MISI :
 Mendidik, Mengajar, Membimbing dan Membina Peserta Didik
 Pembiasaan Melaksanakan Sholat Berjama'ah
 Melaksanakan Kegiatan Extra Kurikuler Keterampilan (Life Skill)

BAB II
DATA UMUM DAN PERKEMBANGANNYA

2.1 Profil Lembaga

PROFIL YAYASAN PONDOK PESANTREN

" DARUSSALAM "
BANDUNG WONOSEGORO BOYOLALI JAWA TENGAH
A. IDENTITAS PONDOK PESANTREN
1. Nama Pondok : Pondok Pesantren Darussalam
2. Alamat : Dusun : RT 01 RW 03 Bandung Kulon
Desa : Bandung
Kecamatan : Wonosegoro
Kabupaten : Boyolali
Propinsi : Jawa Tengah
Telephone : 082334665375
3. Pon Pes mulai berdiri : 1945
4. Nama Pendiri : KH. Badri
5. Akte Notaris : ADANG TRI SUNOKO, SH. NO. 27 TGL. 18.12/2015
6. SK Kemenkumham : AHU.0032169.AH.01.12.Tahun 2015
7. Nomor Statistik : 510033090108
8. Nomor Piagam Terdaftar : Kd. 11.09/3/PP.007/11860/2015
9. Nama Yayasan : DARUSSALAM
10 Alamat Yayasan : PP. Darussalam Bandung Boyolali Kode Pos 57382
11. Ketua Yayasan : Ky. Kumaidi, S.Pd
12. Status Tanah : Wakaf 1. Luas Tanah : 7.035 m2
2. Luas Bangunan : 5.096 m2
13. Alumni : Alumni tersebar dari Jawa maupun Luar Jawa dan
banyak yang menjadi tokoh masyarakat dan
mendirikan pondok pesantren
14. Website :-
15. Email : darussalam.wonosegoro@yahoo.com
16. NPWP : 21.126.331.4.527.000

B. TOKOH PENDIRI

Pondok Pesantren Darussalam didirikan pada Tahun 1945 dengan tokoh

pendirinya :

1. KH. BADRI (Almarhum)

2. KH. ISKANDAR (Almarhum)
3. KH. KAMALUDIN ( Alamarhum)
C. SEJARAH BERDIRINYA

Pondok Pesantren Darussalam ini merupakan lembaga pendidikan pondok

pesantren yang berada di daerah Boyolali Utara Propinsi Jawa Tengah, tepatnya +
10 Km dari kota Karanggede serta + 60 Km. dari kota Kabupaten Boyolali .
Keadaan lokasi daerah tanahnya subur dan disebelah utara dibatasi oleh Sungai,
sebelah selatan merupakan lapangan dan tanah persawahan, disebelah timur
daerah pedesaan dan disebelah barat persawahan.
 KH. BADRI adalah sebagai tokoh pertama kali pendiri Pondok Pesantren
Darussalam ini dan dilanjutkan putranya KH. IskandarNama dan alamat Yayasan
Ponpes "DARUSSALAM " Dusun Bandung Wonosegoro Boyolali Jawa Tengah.
Keadaan masyarakat sekitar pesantren pada masa itu masih buta agama hal ini
pernah mengancam pengembangannya. Menghadapi keadaan yang demikian beliau
dengan sabar dan penuh kasih sayang beliau tetap mencurahkan kepadanya, beliau
berdo’a, “Ya Allah Ya Tuhan kami, berilah petunjuk kaum ini, karena sesungguhnya
mereka itu belum tahu“. Karena keadaan yang sangat mendesak, maka timbullah
kemauan yang kuat pula untuk mendorong mendirikan tempat pendidikan yang
permanen, sebagai tempat untuk mendidik para sahabat dan masyarakat sekitarnya
yang belum mengenal agama sama sekali.
Pembangunan ini dikerjakan sendiri dan dibantu oleh santrinya, selama
pembangunan berjalan, bapak Kyai selalu memberikan bimbingan dalam praktek
pertukangan dan dorongan, bahwa setiap pembangunan apa saja supaya dikerjakan
sendiri semampunya. Apabila sudah tidak mampu barulah mengundang/meminta
bantuan kepada orang lain yang ahli, agar kita dapat belajar dari padanya untuk
bekal nanti terjun di masyarakat, hingga akhirnya kita sudah terampil mengerjakan
sendiri.
Pada awalnya Musholla tersebut digunakan untuk mengaji dan untuk tidur para
santri bersama Kyainya, namun dalam perkembangan selanjutnya, kemashuran dan
kealimannya semakin jelas sehingga timbul keinginan masyarakat luas untuk ikut
serta menitipkan putra putrinya untuk dididik di tempat ini. Sehingga Musholla
Darussalam tidak muat untuk menampung santri, sehingga timbullah gagasan Kyai
untuk mengumpulkan wali santri untuk diajak mendirikan bangunan yang baru,
bergotong royong membangun tanpa ada tekanan dan paksaan.
Pelaksanaan Pembangunan dipimpin oleh bapak Kyai sendiri, sehingga dalam
waktu yang relatif singkat, pembangunan itupun selesai dan dimanfa’atkan untuk
menampung para santri yang berdatangan. Akhirnya hingga sekarang ini menjadi
tempat yang ramai untuk belajar. Dan santri yang datang dari seluruh penjurutanah
air Indonesia.
Adapun pesantren secara resmi berbadan hukum dan berbentuk Yayasan pada
tahun 1991 yaitu dengan nama “YAYASAN PONDOK PESANTREN
DARUSSALAM“ dengan akte notaris NGATIPAH, SHNo. 06 TGL. 02.08/2001
dilanjutkan salinan akta notaris ADANG TRI SUNOKO, SH. NO. 27 TGL. 18.12/2015
 SK Kemenkumham : AHU.0032169.AH.01.12.Tahun 2015
Dengan perjalanan panjang dan KH ISKANDAR KH. BADRI memimpin pondok
pesantren Darussalam, beliau adalah orang yang arif dan bijaksana, dikagumi
masyarakat dan diikuti semua fatwanya, sehingga hal ini menambah keharuman
nama beliau yang mulia dikalangan masyarakat
Untuk perkembangan pesantren selanjutnya di teruskan oleh Menantu pertama
KH. Kamaludin Iskandar beliau yaitu Ky. Kumaidi, S.Pd. dan dibantu oleh putra -
putra beliau.

D. KEADAAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM

Pondok Pesantren Darussalam berada di kawasan paling ujung utara
kabupaten Boyolali, yaitu tepatnya di desa Bandung, + 2 Km dari Kota Kecamatan
Wonosegoro, + 9 Km dari Kecamatan Karanggede dan + 60 Km dari Kota
Kabupaten Boyolali dan + 100 Km dari Kota Propinsi Semarang. Keadaan lokasi
daerah tanahnya subur dan di sebelah barat dibatasi oleh Persawahan dan
pedesaan, sebelah selatan merupakan lapangan tanah persawahan, di sebelah timur
daerah pedesaan dan di sebelah utara sungai. Pondok Pesantren Darussalam
merupakan pondok yang mempunyai santri yang menetap paling banyak di kawasan
Boyolali yang datang dari berbagai penjuru Nusantara. Luas areal Pondok Pesantren
Darussalam +7.035 m2 yang ditempati bangunan sekitar 5096 m2.
Adapun keadaan fisik bangunan meliputi :
1.1 Masjid Jami’ Darussalam lantai dua
2.1Laboratorium Computer
3.1 Musholla
4.1 Laboratorium IPA
5.Toserba
6.Perpustakaan
7.Tempat penginapan tamu
8.1 Asrama Putra dengan 13 kamar
9.1 Asrama Putri dengan 7 kamar
10.1 Dapur umum
11.3 Gedung Unit Pendidikan dengan 15 lokal
12.2 Kantin / Koperasi
13.1 Ruang Aula
 14.1 Lapangan Olahraga sepak bola
15.1 Lapangan Olahraga Bola Volly
16.2 Ruang TU
17.2 Ruang guru
18.3 Kantor
19.12 kamar mandi / wc

E. JUMLAH SANTRI DALAM TIGA TAHUN :

1.1 Data Santri
JUMLAH SANTRI
KLASIFIKASI
2016/2017 2017/2018 2018/2019 KETERANGAN
SANTRI
LK Pr LK Pr LK Pr
MUKIM 50 40 75 18 40 20
SISWA MTs 58 90 97 30 70 44
SISWA MA 40 35 60 40 62 57
JUMLAH 148 165 232 88 212 121

1.2 Data Ruang Kelas

a. Kelas 5 ruang : Kurang Memadai
b. Ruang Pengurus Ponpes 1 ruang : Kurang Memadai
c. Ruang Asatidz 1 ruang : Kurang Memadai
d. Ruang Kantor Ponpes 1 ruang : Kurang Memadai
e. Ruang Perpustakaan 1 ruang : Kurang Memadai
f. Ruang Ketrampilan tidak punya :-
1.3 Daftar Sarana Dan Prasarana
Daftar Sarana

No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan

1 Ruang Kelas 6
a. Kursi 210
a. Meja 210
2 Ruang Kantor 1
a. komputer 4
b. kursi 4

3 Ruang asrama 2
a. Almari 10

Daftar Prasarana

No Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (unit)

 1 Ruang Kelas VII 56 1
2 Ruang Kelas VIII 56 1
3 Ruang Kelas IX 56 1
4 Ruang Kelas X 56 1
5 Ruang Kelas XI 56 1
6 Ruang Kelas XII 56
7 Ruang Kantor 112 2
8 Ruang Asrama 112 2

1.4 Guru :
1.3.1 Jumlah Guru :
1.3.2 Pondok Pesantren : 10 orang
1.3.3 Madrasah Diniyah : 15 orang
1.3.4 TPA : 11 orang
1.3.5 MTs : 19 orang
1.3.6 MA : 20 orang
1.5 Bidang keahlian guru yang ada : Sesuai Kualifikasi
1.6 Bidang keahlian yang dibutuhkan :-
1.7 Dana Operasional dan Perawatan : SPP/Syahriyah/Yayasan
1.8 Akte Yayasan : Terlampir
1.9 Foto Copy Sertifikat Tanah : Terlampir
F. Jadwal Kegiatan Santri Pondok Pesantren Darussalam

NO WAKTU JENIS KEGIATAN

01 Pkl. 05.00 WIS Jama’ah Sholat Shubuh
02 Pkl. 05.30 WIS Mengaji Bandongan dan Sorogan Al-Qur’an
03 Pkl. 06.30 WIS Mengaji Kitab Ihya Ulumiddin
Sekolah Umum / Kuliah
04 Pkl. 08.00 Wis Sorogan Kitab Kuning
Musyawaroh/Kursus
05 Pkl. 12.45 WIS Jama’ah Sholat Dhuhur
06 Pkl. 13.30 WIS Sekolah Madrasah Diniyyah
07 Pkl. 16.00 WIS Jama’ah Sholat ‘Asyar
08 Mengaji Kitab Ihya Ulumiddin dan kegiatan
Pkl. 16.30 WIS
ubudiyyah bagi siswa kelas III Ula Kebawah
09 Pkl. 18.00 WIS Jama’ah Sholat Maghrib
Pengajian Kitab Tafsir Jalalain
10 Pkl. 18.30 WIS Sorogan Kitab Kuning bagi siswa kelas III Ula ke
bawah di Asrama masing- masing
11 Pkl. 20.00 WIS Jama’ah Sholat ‘Isya
12 Pkl 20.30 WIS Takror Madrasah Diniyyah
Pengajian Bandongan Kitab Kuning
13 Pkl. 22.00 WIS
Musyawaroh / Pendalaman Kitab Kuning
14 Pkl. 24.00 WIS Sholat Malam / Istighosah
15 Pkl. 00.30 WIS Istirahat / Tidur
G. Jumlah Asrama dan Ruang Sekolah Pondok Pesantren Darussalam

JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
RUANG
01 Gedung TPQ 3 Kurang Layak
02 Gedung MTs 9 Kurang memadai
03 Gedung MAA 11 Kurang memadai
04 Asrama Putra 10 Layak Pakai
05 Asrama Putri 6 Kurang Layak
06 Gedung Perpustakaan 1 Kurang memadai
H. Jumlah Guru dan Karyawan Pondok Pesantren Darussalam

JENIS KELAMIN TENAGA

NO UNIT PENDIDIKAN JUMLAH
L P ADMINISTRASI
1 2 3 4 5 6
01 Pengasuh Pesantren 1 1 1 3
02 Ustadz Pondok Pesantren 8 2 1 11
03 Madrasah Diniyyah 14 1 15
04 TPQ Darussalam 7 6 1 14
05 MTs Darussalam 11 7 1 19
06 MA Darussalam 12 7 1 20
JUMLAH TOTAL 88

I. Susunan Pengurus Yayasan Pondok Pesantren Darussalam

Susunan pengurus Yayasan Pondok Pesantren Darussalam Blokagung

Karangdoro Tegalsari Banyuwangi terdiri dari :

I. Pengurus Yayasan

Susunan Pengurus
1. PENASEHAT : KH. Abdulloh Hafidz
2. KETUA : Ky. Kumaidi, SPd.

2. SEKRETARIS : Noor Rokhim, S.Kom.I

3. BENDAHARA : 1. Ny. Hj. Siti Kiptiyyah
2. Ny. Nurul Kamilah, S.Pd.I

II.Kepala Sekolah/Madrasah
1. Madrasah Diniyyah : Ustadz Miftahul Ulum
2. MA Darussalam : Ustadz Yahya, S.Pd
3. MTs Darussalam : Ustadz Ghozali, S.Pd
4. TPQ Darussalam : Ustadzah Marniah, S.Ag

Bandung, 12 November 2018

Mengetahui,
Ketua Yayasan Sekretaris
PP. Darussalam Bandung

Ky. KUMAIDI, S.Pd NOOR ROKHIM, S.Kom.I

BAB III
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
BERDASARKAN JUKNIS TAHUN 2019
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: RA, TK, MI, MDTA, dan Majlis Ta’lim Darussalam

JADWAL PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOPBLK KOMUNITAS
KEJURUAN PENGOLAHAN HASIL PERTANIAN
TAHUN ANGGARAN 2019

Bandung, 12 November 2018

Mengetahui Unit Pengelola Kegiatan
Pimpinan Pondok Pesantren
DARUSSALAM 1. Ketua Lisdiyanto

2. Sekertaris Ghozali,S.Pd

3. Anggota Imam Muhammad Rohali

Ky. KUMAIDI, S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

GROUP A
RENCANA ANGGARAN BIAYA
GEDUNG WORKSHOPBLK KOMUNITAS :
- KEJURUAN LAS
- KEJURUAN OTOMOTIF (SEPEDA MOTOR)
- KEJURUAN PENGOLAH HASIL PERTANIAN
- KEJURUAN PENGOLAH HASIL PERIKANAN
- KEJURUANWOODWORKING
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP - BLK KOMUNITAS

PEMBERI TUGAS :KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
KEJURUAN : INDUSTRI KREATIF ( GROUP A )
TAHUN ANGGARAN :2019

N
ITEM PEKERJAAN TOTAL
O

A PEKERJAAN PERSIAPAN 8,341,800.00

B PEKERJAAN PONDASI & TANAH 65,598,372.09
C PEKERJAAN STRUKTUR 194,958,958.94
D PEKERJAAN ATAP & PLAFOND 7,088,421.00
E PEKERJAAN PASANGAN 109,237,799.97
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA 53,252,500.00
G PEKERJAAN PENGECATAN 15,175,238.00
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR 12,812,015.00
I PEKERJAAN LISTRIK 59,280,307.95
J LAIN - LAIN 19,000,000.00

TOTAL 544,745,412.94
PEMBULATAN 544,000,000.00
TERBILANG :
lima Ratus Empat Puluh Empat Juta Rupiah

Pimpinan Lembaga

Ky. Kumaidi, S.Pd

Ketua Unit Ketua Unit

Pengelola Kegiatan Pengelola Keuangan

Lisdiyanto Yahya, S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

Catatan:
- Ketua Unit Pengelola Kegiatan : 1 Orang x 4 Bulan = 4 Orang Bulan ( 4 OB )
- Ketua Unit Pengelola Keuangan : 1 Orang x 4 Bulan = 4 Orang Bulan ( 4 OB )
- Anggota Unit Pengelola Kegiatan : 2 Orang x 4 Bulan = 8 Orang Bulan ( 8 OB )
- Anggota Unit Pengelola Keuangan : 2 Orang x 4 Bulan = 8 Orang Bulan ( 8 OB )
- SBM Ketua Unit Pengelola : Rp. 400.000,-
- SBM Anggota Unit Pengelola : Rp. 300.000,-
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

BAB IV
GAMBARAN LOKASI DAN BANGUNAN

4.1 Analisa Tapak

A. Lokasi
Lokasi pengembangan Balai Latihan Kerja berada di desa Bandung
Kecamatan Wonosegoro Kabupaten Boyolali, yang letaknyaberadadiarea Pondok
Pesantren Darussalam,tepatnya sebelah barat Pondok Pesantren Darussalam.

B. Konteks Lingkungan Sekitar

Lokasi lahan pengembangan Balai Latihan Kerja, merupakan bagian dari
tanah wakaf yang ditasharrufkan/dimanfaatkan untuk kepentingan peribadatan
dan pendidikan. Kondisi lahan tersebut mudah diakses dan dipandang tidak akan
mengganggu kenyamanan masyarakat sekitar dalam proses pembangunan
Gedung Workshop dan Balai Latihan Kerja.
Suasana lingkungan sekitarnya cukup kondusif bagi pembangunan Gedung
Workshop dan Balai Latihan Kerja, karena mempunyai beberapa spesifikasi seperti:
 Kondisi lingkungan yang relative tenang dan jauh dari gangguan kebisingan.
 Lingkungan yang tidak terlalu padat perumahan sehingga mobilitas
pembangunan gedung dan Balai Latihan Kerja tidak terganggu maupun
mengganggu lingkungan sekitar.

C. Lingkungan Lahan
Lokasi pembangunan Gedung Workshop dan Balai Latihan Kerjadi Pondok
Pesantren Darussalam memiliki luas sekitar 2.5 Ha. Rencananya akan dibuat
Ketrampilan khusus bagi Santri maupun komunitas dengan Masyarakat sekitar
yang berada di lingkungan Pondok Pesantren Darussalam.

D.Utilitas Lahan
Jaringan utilitas lahan yang telah tersedia adalah :
 Jalan lingkungan
 Jaringan listrik PLN yang terjangkau
 Jaringan telepon yang terjangkau dan juga jaringan internet.
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

Keberadaan utilitas lahan dianggap cukup menunjang rencana pengembangan

Rusunawa. Jaringan utilitas yang ada akan mengalami penambahan sesuai dengan
kebutuhan pembangunan Gedung Workshop dan Balai Latihan Kerja.

4.1 PENUTUP
Demikian proposal pengadaan Balai Latihan Kerja (BLK) ini kami buat
berdasarkan kebutuhan di lapangan. Dan sebagai sarana pendukung untuk mencapai
visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Darussalam Bandung Kec. Wonosegoro Kab.
Boyolali.
Selanjutnya kami mengucapkan terimakasih kepada siapa saja yang terlibat
dalam upaya merealisasikan kegiatan ini. Semoga kita senantiasa bisa mewujudkan
insan santri dan siswa unggul dan kami selalu berharap semoga Allah SWT
memberikan yang terbaik untuk kita semua.
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ky. Kumaidi, S.Pd.I

Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren
Bertindak atas nama : Yayasan Pondok Pesantren Darussalam
Alamat Lembaga : Bandung Rt 01/Rw 03, Wonosegoro Kabupaten Boyolali,
Provinsi Jawa Tengah
Telp/Fax/e-mail : 082334665375

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan

Gedung Workshopdari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun
Anggaran 2019 :

1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak

mengalihfungsikan bantuan;

2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada

standar kompetensi kerja secara berkesinambungan;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab.

Boyolali, 12 Nopember 2018

Mengetahui
Pimpinan Pondok Pesantren
Darussalam Bandung

(materai 6000)

Ky. Kumaidi, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

BIODATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : NOOR ROKHIM

Tempat/Tgl Lahir : DEMAK, 15 AGUSTUS 1987
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
NIK (Nomor IndukKependudukan) : 3321101508870005
Alamat Rumah : Ds. PASIR - Kec. MIJEN - Kab. DEMAK
HP : 082334812687
E-mail Pribadi : leo.rochim@yahoo.com
Jabatan : SEKRETARIS YAYASAN
Kejuruan Lembaga : INDUSTRI KREATIF
Pendidikan Terakhir : S1
Program Studi : KOMUNIKASI DAN PENYIARAN ISLAM
Nama Lembaga : IAIDA (INSTITUT AGAMA ISLAM DARUSSALAM)
Alamat Lembaga : BLOKAGUNG - TEGALSARI - BANYUWANGI
Kabupaten/Kota* : BANYUWANGI
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 68485
Telepon Lembaga : 082334359777 (Abdi Fauji Hadiono)
E-mail Lembaga : iaidablokagung@gmail.com
Pelatihan yang pernah diikuti : 1. KURSUS KOMPUTER
2.
Keterampilan Komputer : 1. MS. OFFICE WORD
2. DESAIN GRAFIS CORELL DRAW

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren
DARUSSALAM BANDUNG Calon Instruktur

Ky. KUMAIDI, S.Pd.I NOOR ROKHIM, S.Kom.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

Boyolali, 12 Nopember 2018

Nomor : 016/PPDB/XI/2018
Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan WorkshopBLK Komunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di– Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan

Workshop tahun 2019, bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapat
bantuan Peralatan Pelatihan, bersama ini kami mengusulkan :

Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua Lisdiyanto 082322090944

2. Sekretaris Ghozali 085201900914

3. Anggota Imam Muhammad Rohali 082324662625

Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua Yahya 085293615452

2. Sekretaris Nurul Kamilah 085728663570

3. Anggota Ny. Hj. Siti Kiptiyah -

Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.

Boyolali, 12 Nopember 2018

Mengetahui
Pimpinan Pondok Pesantren
Darussalam Bandung

materai 6.000

Ky. Kumaidi, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

Data Pengelola Kegiatan dan Keuangan :

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ky. Kumaidi, S.Pd

Jabatan :Pengasuh Pondok Pesantren
Alamat : Bandung Rt 01 / Rw 03, Wonosegoro, Boyolali

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di :

Rt 01 / Rw 03 KelurahanBandung, KecamatanWonosegoro, Kabupaten/Kota
Boyolali Provinsi Jawa Tengah,ukuran lahan seluas : 266 m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan sungai desa
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Kas Desa
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Ny. Hj. Siti Kiptiyah
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik Yayasan Darussalam
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshopKejuruanPengolah Hasil
Pertanian BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis 2019
pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop BLK Komunitas dan
tidak dalam keadaan sengketa.Kondisi lahan tersebut adalah lahan siap
bangun tanpa perlu pengurugan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 12 Nopember 2018

Mengetahui
Pimpinan Pondok Pesantren
Darussalam Bandung

(materai 6000)

Ky. Kumaidi, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNGWORKSHOP BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ky. Kumaidi, S.Pd

Jabatan :Pengasuh Pondok Pesantren
Alamat : Bandung Rt 01/03 Wonosegoro, Boyolali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup

melaksanakan dan menyusun laporan pelaksanaan bantuan pembangunan
gedung workshop dan peralatan pelatihan kerja Tahun Anggaran 2019 sesuai
dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan yang berlaku lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Boyolali, 12 Nopember 2018

Mengetahui
Pimpinan Pondok Pesantren
Darussalam Bandung

(materai 6000)

Ky. Kumaidi, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ky. Kumaidi, S.Pd

Jabatan :Pengasuh Pondok Pesantren
Alamat : Bandung Rt 01/03 Wonosegoro, Boyolali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab

mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan
gedung workshopBLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan
dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan
dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 12 Nopember 2018

Mengetahui
Pimpinan Pondok Pesantren
Darussalam Bandung

(materai 6000)

Ky. Kumaidi, S.Pd.I

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

LAMPIRAN REKENING YAYASAN

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam

LAMPIRAN NPWP

NPWP : 21.126.331.4.527.000
NAMA : YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
ALAMAT : BANDNG KULON RT 01 RW 03
BANDUNG WONOSEGORO BOYOLALI
JAWA TENGAH
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUSSALAM BANTEN
PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
Akta Notaris : H. SUNARYA, SH
Sekretariat : Jl. Raya Gunung Kencana KM. 18 Kp. Gagambiran. Ds. Muaradua
Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten (42356)
Unit Pendidikan: TK, MI, MDTA, dan SMP Plus Darussalam