PROPOSAL

PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP DAN PEMBERIAN PERALATAN

PELATIHAN VOKASI BALAI LATIHAN KERJA
SENI KULINER (GROUP A)

Diajukan kepada :

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA DIRJEN

PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS

Diajukan Oleh :

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

PONDOK PESANTREN
SAFINATUNNAJAH

Alamat :

Jl. Makam Pahlawan Brigjen KH. Syam’un KM. 01 Kp. Walukon, Ds.
Kamasan, Kec. Cinangka, Kab. Serang-Banten.42167

Contact Person :
087809306000
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wata’ala yang telah
menganugerahkan segala nikmat-Nya kepada kita semua. Sholawat serta salam semoga senantiasa
tercurah limpahkan kepada junjungan kita semua Nabi Muhammad Shalallahu’alaihi wa salam,
kepada sahabat, tabiin dan kepada kita semua sebagai umatnya. Alhamdulillah dalam kesempatan
ini kami Pondok Pesantren Safinatunnajah diberikan kesempatan untuk dapat mengikuti Program
Pengajuan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas yang
diselenggarakan oleh Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia Tahun 2022. Dengan
dihadirkannya program ini, kami selaku pengurus Pondok Pesantren Safinatunnajah sangat
menyambut baik dan memiliki harapan yang tinggi bahwa program ini dapat terealisasi di
lingkungan pondok pesantren kami, sehingga berbagai macam harapan khususnya kesempatan
dalam memperoleh pelatihan-pelatihan dapat terlaksana. Semoga program Bantuan Pembangunan
Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas Tahun 2022 ini dapat dimanfaatkan oleh
santri/siswa maupun masyarakat umum dalam upaya meningkatkan keahlian dan kemampuan
sehingga ilmu yang dipelajari dapat digunakan ketika memasuki dunia kerja untuk bekal dimasa
yang akan datang.
Akhirnya, kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya Kementerian
Ketenagakerjaan Republik Indonesia atas perkenan dan realisasi permohonan bantuan kami ini dan
semoga Allah Subhanahu wata’ala senantiasa memudahkan segala urusan kita semua. Amiin.

Serang, Mei 2022

ii
 DAFTAR ISI
1. COVER PROPOSAL.......................................................................................................i
2. KATA PENGANTAR.....................................................................................................ii
3. DAFTAR ISI..................................................................................................................iii
4. SURAT PERMOHONAN BANTUAN PEMERINTAH PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP DAN PERALATAN PELATIHAN VOKASI DI BLK
KOMUNITAS.....................................................................................................................1
5. ISI PROPOSAL...............................................................................................................4
A. LATAR BELAKANG................................................................................................4
B. MAKSUD DAN TUJUAN.........................................................................................4
C. SASARAN.................................................................................................................5
D. VISI DAN MISI LEMBAGA PEMOHON...............................................................5
E. PROFIL LEMBAGA...................................................................................................5
F. IDENTIFIKASI PENENTUAN KEJURUAN...........................................................6
G. PENUTUP.................................................................................................................6
H. LAMPIRAN-LAMPIRAN.........................................................................................7

iii
 Serang, Mei 2022
Nomor : 203/YSN-SAF/V/2022
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop
dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kav 51 Di - JAKARTA SELATAN

Assalamu'alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas Kejuruan Seni Kuliner (Group A) di
Lembaga Pendidikan Keagamaan Non Pemerintah, Yayasan Pondok Pesantren Safinatunnajah,
yang beralamat di Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang Provinsi Banten.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Profil (Lembaga Pemohon)
2. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara,
menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah
dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas (format 2 pada Lampiran II);
3. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik
metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon,
minimal SMA sederajat, diutamakan D III atau Strata 1 (format 3 pada Lampiran II)
4. Surat Usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan
kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon; (format 4 pada Lampiran II)
5. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing sebanyak 3
orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan (format 5 pada Lampiran II);
6. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/akta hibah/wakaf
atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;

1
7. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang diketahui
kepala desa (format 6 pada Lampiran II);
8. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan
lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah.
9. Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan RAB
mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi
yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur keuntungan dan pajak
serta membandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat dipertanggungjawabkan
riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada Gambar Detail Bangunan dalam Juknis 2022
sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap pagu anggaran (format 7 pada
Lampiran II);
10. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada Lampiran II),
dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
11. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren, Seminari, Pasraman/Pesantian,
Dharmasekka /Pabbajja Samanera, Shuyuan dari Kementerian Agama/Kanwil atau dari Instansi
berwenang lainnya;
12. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi/ Federasi Serikat Pekerja/ Serikat Buruh yang
telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir;
13. Melampirkan susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga
bagi Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh;
14. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir oleh
kepala kelurahan/desa;
15. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
16. Fotocopy Rekening Bank Fotocopy Rekening Bank Himbara (Himpunan Bank Bank Milik
Negara yang meliputi BRI, Bank Mandiri, BNI dan BTN) baru atas nama lembaga;
17. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon
18. Fotokopi KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola keuangan
dan kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan HP;
19. Denah lembaga pemohon secara utuh yang menujukkan posisi bangunan workshop yang akan
dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai;
20. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan;
21. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
22. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan vokasi.

2
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih. Wassalamualaikum. Warohmatullahi Wabarokatuh

Serang, 18 Mei 2022

Pimpinan Yayasan Safinatunnajah

dr. Yudhi
Koespermana

3
A. LATAR BELAKANG
Yayasan safinatunnajah berdiri pada tahun 1991, sebagai Lembaga social yang bergerak
dibidang Pendidikan majlis ta’lim. Panti asuhan yatim piatu dan pondok pesantren. Latar
belakang berdirinya Yayasan safinatunnajah berkat seorang muhsinin yang bernama H. sarim
yang berasal dari kampung sirih desa kamasan dan telah mewakafkan sebidang tanah seluas
4000 m2 yang terletak dikampung walukon Rt.09 Rw.02 Desa kamasan guna kepentingan
Yayasan tersebut. Ketika itu para tokoh masyarakat yang peduli dengan rencana pendirian
Yayasan ini, mengadakan rapat dalam rangka pembentukan pengurus Yayasan, dan dalam
rapat tersebut terbentuklah kepengurusan Yayasan secara resmi. Selang beberapa hari
pengurus Yayasan mendatangi notaris untuk mendaftarkan pendirian Yayasan dan
kepengurusan Yayasan tersebut supaya menjadi Lembaga resmi yang berbadan hukum. Maka
tepat pada 01 april 1991 yayasan safinatunnajah resmi mempunyai badan hukum dan
menjalankan kegiatannya dibidang sosial agama. Yayasan safinatunnajah sangat terkait
hubungannya dengan panti asuhan yatim piatu safinatunnajah. System pengajaran anak-anak
panti asuhan dengan melalui program Yayasan sehingga pada tahun 2004 pengurus Yayasan
mengajukan surat permohonan izin operasional Yayasan melalui kementrian agama setempat.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka meningkatkan potensi SDM, sumber daya ekonomi dan sumber daya alam di
lingkungan dan di internal Pondok Pesantren Safinatunnajah, kami bermaksud
membentuk laboratorium pelatihan bidang usaha di Pondok Pesantren Safinatunnajah kami,
dengan tujuan:

1. Meningkatkan kompetensi keterampilan dan keahlian santri dibidang usaha

2. Menggali potensi ekonomi dan serapan pasar kerja lokal di sekitar pesantren
3. Membuka akses peluang kerja bagi para santri dan masyarakat sekitar Pondok
Pesantren
4. Memberikan bekal dan mental produktif bagi para santri
4
C. SASARAN
Sasaran yang kami tuju adalah sebagai berikut :
1. Semua Santri Pondok Pesantren Safinatunnajah
2. Guru dan Staff Pengelola Pondok Pesantren Safinatunnajah
3. Masyarakat sekitar lingkungan Pondok Pesantren Safinatunnajah

D. VISI DAN MISI

VISI:
Terwujudnya lembaga pendidikan dan tarbiyah islam yang benar, bermanhaj salaf, amanah,
unggul, mandiri dan bermanfaat untuk ummat.
MISI:
Mencetak Generasi Penghafal Alquran, Melahirkan Calon-Calon Da'i dan Da'iyah bermanhaj
Salafusshaleh, Menumbuhkan semangat juang dan berkorban untuk dienul islam,
Menumbuhkan Semangat Profesionalisme dan keunggulan dalam setiap kegiatan,
Menanamkan dasar-dasar ilmu syar'i untuk menjadi seorang ulama.
E. PROFIL LEMBAGA
1. Nama Lembaga : Pondok Pesantren Safinatunnajah
2. Nama Yayasan : Yayasan Pondok Safinatunnajah
3. Alamat Pembangunan
Desa : Kamasan
Kecamatan : Cinangka
Kabupaten : Serang
Propinsi : Banten
Telepon 087809306000
Tahun Berdiri 1991
4. Nomor Piagam Pondok : 68/Kk.28.04.03/PP
00.7/04/2017 5. NPWP Lembaga Pemohon : 02.657.620.7-
401.000
5
 6. Akte Notaris : 007.- 07 Mei 2018
7. Jumlah Santri/Siswa
TAUD SaQu Safinatunnajah 59
SD IT Safinatunnajah 39
SMP IT Safinatunnajah 113
SMK Informatika Safinatunnajah 56
8. Keterampilan : Tahfidzul Qur’an, Ulumul Syar’i, Bahasa
Asing, Videography, Photography, IT, Animasi

F. IDENTIFIKASI PENENTUAN BALAI LATIHAN KERJA

Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensi ekonomi/potensi serapan pasaran. Kami
menemukan potensi bidang usaha sangat dibutuhkan untuk mendatang terutama dari sisi
perkembangan zaman. Karena itu kami mengajukan permohonan bantuan untuk membangun
BLK Seni Kuliner (Group A).

G. PENUTUP
Proposal ini merupakan satu upaya untuk menjelaskan arah perencanaan dan pelaksanaan
Pondok Pesantren Safinatunnajah sebagai sarana untuk membantu mencapai tujuan. Besar
harapan kami pengurus dengan terselesainya proposal bantuan peralatan pelatihan kerja untuk
bidang Kuliner Group A yang bertujuan untuk meningkatkan sumber daya manusia dan dapat
memperoleh dukungan dari Bapak Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktifitas.

6
H. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan,
memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan
Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas (format 2
pada Lampiran II);
2. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik
metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga
pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D III atau Strata 1 (format 3 pada
Lampiran II)
3. Surat Usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai
dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon; (format 4 pada Lampiran II)
4. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing
sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan (format 5 pada Lampiran
II);
5. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/akta
hibah/wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
6. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang
diketahui kepala desa (format 6 pada Lampiran II);
7. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan
lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah.
8. Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan
RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa
konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur
keuntungan dan pajak serta membandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat
dipertanggungjawabkan riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada Gambar Detail
Bangunan dalam Juknis 2022 sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap

7
 pagu anggaran (format 7 pada Lampiran II);
9. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada
Lampiran II), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
10. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren, Seminari, Pasraman/Pesantian,
Dharmasekka /Pabbajja Samanera, Shuyuan dari Kementerian Agama/Kanwil atau
dari Instansi berwenang lainnya;
11. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi/ Federasi Serikat Pekerja/ Serikat Buruh yang
telah didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir;
12. Melampirkan susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga
bagi Konfederasi/Federasi Serikat Pekerja/Serikat Buruh;
13. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir
oleh kepala kelurahan/desa;
14. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;

15. Fotocopy Rekening Bank Fotocopy Rekening Bank Himbara (Himpunan Bank Bank
Milik Negara yang meliputi BRI, Bank Mandiri, BNI dan BTN) baru atas nama
lembaga;
16. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon

17. Fotokopi KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola keuangan
dan kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan HP;
18. Denah lembaga pemohon secara utuh yang menujukkan posisi bangunan workshop yang
akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai;
19. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan;

20. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

21. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan vokasi.

8
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 203/YSN-SAF/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yudhi Koespermana
Jabatan : Ketua Yayasan
Bertindak atas nama : Pondok Pesantren Safinatunnajah
Alamat Lembaga : Jl. Makam Pahlawan Brigjen KH. Syam’un KM. 01 Kp.
Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang Prov.
Banten
Telp. : 0877-7431-6169

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan Vokasi dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2022,
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan
bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasi yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Kami sanggup untuk tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih oleh Ditjen
Binalavotas;
4. Kami sanggup mengajukan izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta setelah pembangunan
selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerjasama dengan Mitra Industri dalam rangka menjaga kualitas pelatihan
di BLK Komunitas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

9
 BIODATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : Ade Rohman, S.kom

Tempat/Tgl Lahir : Serang, 07-01-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK 3604310701920003
Alamat Rumah : Kp. Salawe Rt/Rw 02/01, Ds. Balekencana
Kec. Mancak, Kab. Serang-Banten.
Hp : 0817-7647-7666
E-mail Pribadi : ar.07011992@gmail.com
Jabatan : Instruktur
Kejuruan Lembaga : Seni Kuliner
Pendidikan Terakhir : S1
Program Studi : Teknik Informatika
Nama Lembaga : Yayasan Pondok Pesantren Safinatunnajah
Alamat Lembaga : Jl. Makam Pahlawan Brigjen KH. Syam’un KM. 01
Kp. Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab.
Serang Prov. Banten
Kabupaten/Kota : Serang
Provinsi : Banten
Kode Pos 42167
E-mail Lembaga : mahadsafinah91@gmail.com
Keterampilan : 1. Pelatihan UMKM
2. Pelatih Design Makanan
3. Pelatih Bisnis Online

Mengetahui
Pimpinan Yayasan Safinatunnajah Calon Instruktur

dr. Yudhi Koespermana Ade Rohman, S.kom

10
 BIODATA TENAGA PELATIHAN
Nama Lengkap : Teguh Pribawa
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 03-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK 3604310305990005
Alamat Rumah : Kp. Mendong, Ds. Baros Jaya, Kec. Cinangka,
Kab. Serang-Banten.
Hp : 083-899-743-791
E-mail Pribadi : teguh.pribawa999@gmail.com
Jabatan : Tenaga Pelatihan
Kejuruan Lembaga : Tata Boga
Pendidikan Terakhir : SMA
Program Studi : IPA
Nama Lembaga : Yayasan Pondok Pesantren Safinatunnajah
Alamat Lembaga : Jl. Makam Pahlawan Brigjen KH. Syam’un KM. 01
Kp. Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab.
Serang Prov. Banten
Kabupaten/Kota : Serang
Provinsi : Banten
Kode Pos 42167
E-mail Lembaga : mahadsafinah91@gmail.com
Keterampilan : 1. Pencipta Produk makanan
2. Pegiat Seni Tata Boga
3. Milenial UMKM

Mengetahui
Pimpinan Yayasan Safinatunnajah Calon Tenaga Pelatihan

dr. Yudhi Koespermana Teguh Pribawa

11
 Serang, Mei 2022
Nomor : 204/YSN-SAF/V/2022
Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan dan Pengembangan BLK Komunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan

Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun 2022, bila lembaga
kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan, bersama ini kami mengusulkan:

Unit Pengelola kegiatan:

No Nama NIK Jabatan No. Hp
1 Ade Rohman, S.kom 3604310701920003 Ketua 081776477666
2 Teguh Pribawa 3604310305990005 Sekretaris 083899743791
3 Masriyah 3604314105970003 Anggota 081311988207

Unit Pengelola Keuangan:

No Nama NIK Jabatan No. Hp
1 Khusaeni, S.Pd 3604310505940002 Ketua 087808115064
2 Andi Wijaya, S.P 1603050808940002 Sekretaris 085368736749
3 Lilik Yulianto 3604301907820005 Anggota 087809469265
Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

12
 PIMPINAN LEMBAGA

KETUA UNIT PENGELOLA KEGIATAN KETUA UNIT PENGELOLA KEUANGAN

SEKRETARIS UNIT PENGELOLA KEGIATAN SEKRETARIS UNIT PENGELOLA KEUANGAN

ANGGOTA UNIT PENGELOLA KEGIATAN ANGGOTA UNIT PENGELOLA KEUANGAN
AKTA KEPEMILIKAN LAHAN
 SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Nomor: 205/YSN-SAF/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Yudhi Koespermana
Jabatan : Pimpinan Yayasan Safinatunnajah
Alamat : Kp. Walukon, Ds. Kamasan, Kec. Cinangka, Kab. Serang-Banten.42167

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di: Kampung Walukon,
Desa Kamasan, Kecamatan Cinangka, Kabupaten Serang Provinsi Banten. Ukuran lahan, seluas :
300 m2 di Area Yayasan Safinatunnajah.
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedung workshop kejuruan Seni Kuliner (Group A) BLK
Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan bantuan pembangunan
gedung workshop BLK Komunitas dan tidak dalam keadaan sengketa. Kondisi lahan tersebut
adalah lahansiap bangun tanpa perlu pengurugan dan tidak akan di lakukan perubahan saat
pembangunan dan verifikasi. Apabila di kemudian hari terjadi kegagalan dalam mempertahankan
posisi lokasi bangunan akan berimplikasi di batalkan sebagai calon penerima bantuan BLK
Komunitas TA 2022dan seluruh nilai bantuan yang dikembalikan ke kas negara secara utuh.
Demikian surat pernyataanini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,18 Mei 2022

Mengetahui,
Kepala Desa

Roihan Najat
FOTO LOKASI LAHAN SIAP DIBANGUN GEDUNG BLK KOMUNITAS
KECAMATAN CINANGKA
 REKAPITULASI
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP – BLK
KOMUNITAS
PEMBERI TUGAS : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
KEJURUAN : SENI KULINER ( GRUP A )
TAHUN ANGGARAN 2022

No Uraian Pekerjaan Jumlah Harga Sub Total

A PEKERJAAN PERSIAPAN 3,354,256.17 Rp 3,354,256
B PEKERJAAN PONDASI & TANAH 64,249,549.61 Rp 64,249,550
C PEKERJAAN STRUKTUR 330,350,092.50 Rp 330,350,093
D PEKERJAAN PLAFOND 12,339,870.00 Rp 12,339,870
E PEKERJAAN PASANGAN 52,802,035.00 Rp 52,802,035
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA 22,705,650.00 Rp 22,705,650
G PEKERJAAN PENGECATAN 8,152,600.00 Rp 8,152,600
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR 7,091,000.00 Rp 7,091,000
I PEKERJAAN LISTRIK 3,955,000.00 Rp 3,955,000
TOTAL Rp 505,000,053
JUMLAH Rp 505,000,053
DIBULATKAN Rp 505,000,000
Terbilang: Lima Ratus Lima Juta Rupiah

Pimpinan Lembaga

dr. Yudhi
Koespermana
Ketua Unit Ketua Unit
Pengelola Kegiatan Pengelola Keuangan

Ade Rohman, S.kom Khusaeni, S.Pd

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP – BLK
KOMUNITAS
PEMBERI TUGAS : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN
RI KEJURUAN : SENI KULINER ( GRUP A )
TAHUN ANGGARAN : 2022

URAIAN HARGA
NO PEKERJAAN VOL. SAT. SATUAN JUMLAH HARGA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1.00 Unit 854,256.17
1 Papan Proyek 854,256.17
2 Pek. Laporan & Dokumentasi 1.00 Ls 2,500,000.00 2,500,000.00

JUMLAH TOTAL A 3,354,256.17

B PEKERJAAN PONDASI & TANAH
1 Pek. Galian Tanah Pondasi 88.42 m3 86,600.00 7,657,172.00
2 Pek. Urugan Tanah Kembali 29.47 m3 63,200.00 1,862,504.00
3 Pek. Urugan Tanah Peninggalan Pein Lantai (t= 10 cm) 16.83 m3 242,900.00 4,088,007.00
4 Pek. Pasir Urug
- Bawah Pondasi 6.30 m3 404,500.00 2,548,350.00
- Bawah Lantai 22.76 m3 404,500.00 9,206,420.00
5 Pek. Fondasi Tapak P1 (90X90X20)
- Beton K-225 2.59 m3 825,000.00 2,136,750.00
- Pembesian 394.37 kg 10,700.00 4,219,759.00
- Bekisting 17.28 m2 75,000.00 1,296,000.00
6 Pek. Fondasi Batu Belah P2 28.23 m3 581,207.00 16,407,473.61
7 Pek. Sloof Beton (15/30)
- Beton K-225 3.44 m3 876,700.00 3,015,848.00
- Pembesian 745.23 kg 10,700.00 7,973,961.00
- Bekisting 45.93 m2 75,000.00 3,444,750.00
8 Pek. Fondasi Tapak P3 (50X50X20)
- Beton K-225 0.16 m3 400,000.00 64,000.00
- Pembesian 24.65 kg 10,700.00 263,755.00
- Bekisting 1.08 m2 60,000.00 64,800.00

JUMLAH TOTAL B 64,249,549.61

C PEKERJAAN STRUKTUR
C.I PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN TANAH
1 Pek. Kolom K1 (25/25) T. 1,35 m
- Beton K-225 0.17 m3 950,000.00 161,500.00
- Pembesian 33.48 kg 12,500.00 418,500.00
- Bekisting 2.70 m2 105,000.00 283,500.00
2 Pek. Kolom K2 (25/25) T. 4,93 m
- Beton K-225 1.85 m3 950,000.00 1,757,500.00
- Pembesian 366.88 kg 12,500.00 4,586,000.00
- Bekisting 29.89 m2 105,000.00 3,138,450.00
3 Pek. Kolom K3 (25/25) T. 4,58 m
- Beton K-225 0.57 m3 950,000.00 541,500.00
- Pembesian 113.59 kg 12,500.00 1,419,875.00
- Bekisting 9.16 m2 105,000.00 961,800.00
4 Pek. Kolom K4 (25/25) T. 4,08 m
- Beton K-225 0.51 m3 950,000.00 484,500.00
- Pembesian 101.31 kg 12,500.00 1,266,375.00
- Bekisting 8.17 m2 105,000.00 857,850.00
5 Pek. Kolom K5 (25/25) T. 3,5 m
- Beton K-225 1.31 m3 950,000.00 1,244,500.00
- Pembesian 260.40 kg 12,500.00 3,255,000.00
- Bekisting 21.00 m2 105,000.00 2,205,000.00
 6 Pek. Kolom Pedestrial Fondasi Beton (25/25) 90cm
- Beton K-225 1.01 m3 950,000.00 959,500.00
- Pembesian 200.89 kg 12,500.00 2,511,125.00
- Bekisting 16.20 m2 105,000.00 1,701,000.00
7 Pek. Kolom Praktis KP (11/11)
- Beton K-175 0.30 m3 950,000.00 285,000.00
- Pembesian 95.85 kg 12,500.00 1,198,125.00
- Bekisting 10.78 m2 105,000.00 1,131,900.00
8 Pek. Balok Beton B!.B2 (20/30)
- Beton K-225 3.42 m3 950,000.00 3,249,000.00
- Pembesian 580.24 kg 12,500.00 7,253,000.00
- Bekisting 45.60 m2 105,000.00 4,788,000.00

NO URAIAN VOL. SAT. HARGA JUMLAH HARGA

PEKERJAAN SATUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
9 Pek. Balok Lintel BL (12/15)dan RB (12/15)
- Beton K-175 171.10 m3 950,000.00 162,545,000.00
- Pembesian 457.65 kg 12,500.00 5,720,625.00
- Bekisting 25.62 m2 105,000.00 2,690,100.00
10 Pek. Lantai Beton T=15 cm
- Beton K-225 23.69 m3 950,000.00 22,505,500.00
- Pembesian Wireemesh M-8 1 Lapis 157.90 kg 12,500.00 1,973,750.00
- Bekisting 7.80 m2 105,000.00 819,000.00
11 Pek. Ramp. Beton T= 10 cm
- Beton K-175 0.35 m3 950,000.00 332,500.00
- Pembesia 42.24 kg 12,500.00 528,000.00
- Bekisting 0.69 m2 105,000.00 72,450.00
12 Pek. Balok B3 dan Balok Sopi (15/20)
- Beton K-175 1.58 m3 950,000.00 1,501,000.00
- Pembesia 244.92 kg 12,500.00 3,061,500.00
- Bekisting 28.93 m2 105,000.00 3,037,650.00
13 Pek. Plat Beton Topi Topi (10/55)
- Beton K-225 0.96 m3 950,000.00 912,000.00
- Pembesia 171.15 kg 12,500.00 2,139,375.00
- Bekisting 11.39 m2 105,000.00 1,195,950.00
14 Pek. Kolom pipa besi 3"
- Pipa Besi 18,8 m1 165,000.00 3,102,000.00
- Angkur Dia 12mm 16.00 bh 23,000.00 368,000.00
- Baut 12 mm 16.00 bh 2,500.00 40,000.00
- Base plate 6mm Uk. 25X25 cm 5,89 kg 73,000.00 429,000.00
- Plat 6mm Uk. 7,5X7,5 cm dudukan rangka atap 0,53 kg 6,000.00 3,180.00
C.2 PEKERJAAN ATAP
Rangka Atapa
1 L 40.40.4 366.65 Kg 15,000.00 5,499,750.00
2 2 X L 50,50,5 946.30 Kg 10,000.00 9,463,000.00
3 Kuda-kuda 2x C 100.50.20.2,3 32.50 Kg 13,000.00 422,500.00
4 Gording C 100.50.20.2,3 902.00 Kg 15,000.00 13,530,000.00
5 L 50,50,5 dudukan gording 49.80 Kg 13,000.00 647,400.00
6 Trekstang Ø12 49.65 Kg 38,250.00 1,899,112.50
7 Ikatan angin Ø16 166.60 Kg 38,250.00 6,372,450.00
8 Pelat sambung T 10mm 377.10 Kg 19,000.00 7,164,900.00
9 Angkur Ø16 x 300 mm 64.00 bh 21,000.00 1,344,000.00
10 Bout M12 x 30 mm 608.00 bh 6,000.00 3,648,000.00
11 Cat Sincromat Rangka baja 150.00 m2 20,000.00 3,000,000.00
Penutup
1 Atap Spandek t - 0.35 mm 323.95 m2 32,000.00 10,366,400.00
2 Pasang Alumunium Foil. Glaswool. Roofinesh 160.00 m2 26,000.00 4,160,000.00
3 Lisplank GRC 101.25 m' 26,000.00 2,632,500.00
4 Nok Samping Flasing Plat 78.25 m1 20,000.00 1,565,000.00
JUMLAH TOTAL C 330,350,092.50
D PEKERJAAN PLAFOND
1 Planfond Giupsum 9 mm + Rangka Hollow 4/4, t = 0.35 26.40 m2 73,000.00 1,927,200.00
2 Plafond Calsiboard 4,5 mm + Rangka 78.55 m2 93,000 7,305,150.00
3 Lis Gipsum 5 cm 172.64 m' 18,000.00 3,107,520.00
JUMLAH TOTAL D 12,339,870.00
E PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasangan Dinding Bata 207.47 m2 25,000.00 5,186,750.00
2 Plester + Acian 435.68 m3 62,500.00 27,230,000.00
3 Pasangan Rolaag Bata 19.80 m' 75,000.00 1,485,000.00
4 Pekerjaan Rabat Beton t = 5 cm keliling bang lbr =100 cm 2.60 m3 651,000.00 1,692,600.00
5 Pekerjaan Meja Beton Wastafel t = 8 cm 0.12 m3 75,500.00 9,060.00
6 Pasangan Keramik Lantai 40/40 Polished 21.4 m2 23,500.00 502,900.00
7 Pasangan Keramik Lantai 30/30 unPolished (rabat) 55.60 m2 17,250 959,100.00
8 Pasangan Keramik Lantai 20/20 Unpolished (KM) 3.04 m2 22,500.00 68,400.00
9 Pasangan Plint Keramik Lantai 40/10 polished 21.20 m' 15,000.00 318,000.00
10 Acian Lantai 168.70 m2 7,200.00 1,214,640.00
11 Cat minyak 168.70 m2 32,000 5,398,400.00
12 Pengecatan Jalur lantai & plint 10 cm cat minyak 75.40 m' 50,000.00 3,770,000.00
13 Pasangan Keramik Meja & dindingWastafel 20/20 Polished 1.77 m2 31,000.00 54,870.00
14 Pasangan Keramik Dinding 20/40 Polished 5.49 m2 28,500.00 156,465.00
15 Plestran & Acian Kaprot halus Kolom Entrace 5.12 m2 55,000.00 281,600.00
16 Pek. Logo & tulisan plat dinding fin. Cat duco 1 ls 250,000.00 250,000.00
17 Tali air 27.50 m1 9,000.00 247,500.00

HARGA
VOL. SAT. JUMLAH HARGA
SATUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
18 List Profilan Dinding 29.55 m1 85,000.00 2,511,750.00
19 Opening Dinding Exhaust fan Dia 10 inch 5.10 m1 150,000 765,000.00
20 Pasang Prasasti granit 40/60 1.00 ls 350,000.00 350,000.00
21 Pasang Papan Nama (terpasang) 1.00 ls 350,000.00 350,000.00

JUMLAH TOTAL E 52,802,035.00

F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA
1 Kusen/Pintu type P1 1.00 unt 549,000.00 549,000.00
2 Kusen/Pintu type P2 1.00 unt 417,000.00 417,000.00
3 NO unt 538,000.00 1,076,000.00
4 Kusen/Pintu type P4 URAIAN
5 Kusen/Pintu type P5 1.00 unt 695,000.00 695,000.00
6 Kusen/Jendela type J1 1.00 unt 695,000.00 695,000.00
7 Kusen/Jendela type J2 9.00 unt 675,000.00 6,075,000.00
8 Kusen/Jendela type BV1 4.00 unt 850,000.00 3,400,000.00
9 Kusen/Jendela type BV2 1.00 unt 300,000.00 300,000.00
10 Tralis Jendela (Besi begel) 1.00 unt 496,400.00 496,400.00
40.01 m2 225,000.00 9,002,250.00
JUMLAH TOTAL F 22,705,650.00
G PEKERJAAN PENGECATAN 217.84 m2 20,000.00 4,356,800.00
1 Pek. Pengecatan Dinding Interior 217.84 m2 25,000.00 5,446,000.00
2 Pek. Pengecatan Dinding Exterior 104.95 m2 20,000.00 2,099,000.00
3 Pek. Pengecatan Plafond 30.38 m2 20,000.00 607,600.00
4 Pek. Pengecatan Listplank
JUMLAH TOTAL G 8,152,600.00
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR
1 Instalasi Pipa PVC AW 4" 17.00 m' 192,000 3,264,000.00
2 Instalasi Pipa PVC AW 3" 10.00 m' 96,000 960,000.00
3 Instalasi Pipa PVC AW 2" 2.00 m' 48,000 96,000.00
4 Instalasi Pipa PVC AW 3/4" 20.00 m' 12,000 240,000.00
5 Instalasi Pipa PVC AW 1/2" 8.00 m' 12,000 96,000.00
6 Septic Tank dan Rembesan kapasitas1,5m3 1 unt 1,975,000 1,975,000.00
7 Pemasangan Closed Jongkok 1.00 bh 100,000 100,000.00
8 Pemasangan Kran Air 2.00 bh 15,000 30,000.00
9 Pemasangan Wastafel + Kran 2.00 bh 140,000.00 280,000.00
10 Floor Drain 3" 1.00 bh 25,000.00 25,000.00
11 Pemasangan Cermin Wastafel 100x160 1.00 unt 25,000.00 25,000.00
-
JUMLAH TOTAL H 7,091,000.00
I PEKERJAAN LISTRIK
 1 Penyambungan Daya Listrik (BP) danUJL 7.70 VA 972,896 7,491,299.20
2 Perijinan Sertifikat Layak Operasi (SLO) 7.70 VA 30,000 231,000.00
3 Panel Listrik Indoor (30x40x17) 1.00 unt 125,000 125,000.00
4 Pek. Instalasi Kabel Feeder NYY 4x10 mm2 2 m' 70,000 140,000.00
5 Pek. Instalasi Penerangan & Power NYM 3x2,5 mm2 + conduit 29 ttk 70,000 2,030,000.00
6 Pek. Instalasi Power Kipas, Exhaustfan 10.00 ttk 70,000 700,000.00
7 Pemasangan Lampu TKI TL 2x36W (Tanpa Grid) 16 bh 25,000 400,000.00
8 Pemasangan Lampu Baret Kotak 36W 7.00 bh 30,000 210,000.00
9 Pemasangan Lampu DownLight 4'' 18W 4.00 bh 30,000 120,000.00
10 Pemasangan Lampu Sorot Outdoor 20W 2.00 bh 45,000 90,000.00
11 Pemasangan Saklar Tunggal 4.00 bh 5,000 20,000.00
12 Pemasangan Saklar Ganda 4.00 bh 10,000.00 40,000.00
13 Pemasangan Stop Kontak Single 13.00 bh 15,000.00 195,000.00
14 Pemasangan Exhaust Fan dinding 4.00 unit 80,000.00 320,000.00
15 Pemasangan Kipas angin Gantung Dia. 1,2m 6 unit 70,000.00 420,000.00
16 Pemasangan Stop kontak Exhaus Fan 4.00 bh 15,000.00 60,000.00
17 Grounding (max 2 Ohm) 1.00 lot 2,920,000.00 2,920,000.00
JUMLAH TOTAL I 3,955,000.00
 RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PERALATAN WORKSHOP – BLK KOMUNITAS

PEMBERI TUGAS : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
KEJURUAN : SENI KULINER (GRUP A)
TAHUN : 2022
ANGGARAN

Grinder
1 Astro Bowl Grinder MGD 8A Rp2,960,000 1 Rp2,960,000
Machine

Mesin
2 pencetak Getra Meatball Maker SJ-280 Rp9,450,000 1 Rp9,450,000
bakso

Tempat
Meatball Boiler MBB-G1286
3 perebusan Rp2,157,000 2 Rp4,314,000
FOMAC
bakso

Mesin cetak
4 Maksindo MKS-ELV10 Rp24,500,000 1 Rp24,500,000
sosis

Food Oxone Compact Food Processor

5 Rp1,400,000 2 Rp2,800,000
Processor 2.1 Liter - HR7310

Work Sink Table Stainless

6 Kitchen Sink Rp2,975,000 2 Rp5,950,000
Steel KCS-12HL

PLUG-IN COLD STORAGE Rp160,000,00

7 Cold Storage 1 Rp160,000,000
CHILLER PANEL CRP 116B 0

8 Meat Slicer Mesin Meat Slicer (MKS-M8) Rp4,310,000 1 Rp4,310,000

9 Bone Saw Bone Saw Machine JG-210 Rp10,132,000 1 Rp10,132,000

Fomac Dough Mixer DMX-

10 Dough Mixer Rp17,500,000 1 Rp17,500,000
B30 5Kg

Vacuum
Getra Vacuum Packaging Machine
11 Sealer Rp13,988,000 1 Rp13,988,000
DZ500/2E
Machine

Timbangan 1
12 Ton Floor scale CAS HDI Rp11,050,000 1 Rp11,050,000
 Scale digital 2
13 Scale digital 2 kg Rp300,000 5 Rp1,500,000
kg

Maxim Tools Professional Mesh

14 Strainer Rp80,000 5 Rp400,000
Strainer 18cm

15 Steamer Steamer GETRA RSC-24 Rp27,800,000 1 Rp27,800,000

SUPRA Stainless Steel Mixing

16 Mixing Bowl Rp200,000 5 Rp1,000,000
Bowl Mangkok 60 Cm

SUPRA Stainless Steel Mixing

17 Mixing Bowl Rp150,000 5 Rp750,000
Bowl Mangkok 40 Cm

KOMODO BAKING TRAY 36

18 Trays Rp219,000 3 Rp657,000
Inch

19 Gelas Ukur Green Leaf Gelas Takar 1Ltr Rp25,000 6 Rp150,000

ESTE Cutting Board Full Stainless

20 Cutting Board Rp300,000 4 Rp1,200,000
304

Wooden HomLiv Premium Foodgrade

21 Rp40,000 5 Rp200,000
Spatula Wooden Cooking Spatula

Deep Fryer
22 FRY-EZL1 FOMAC Rp658,000 2 Rp1,316,000
(gas)

Working
Table
23 Worktable RWT-18 Rp3,043,000 3 Rp9,129,000
Stainless
Food Grade

24 Timbangan Timbangan LED BZ-030 Rp298,000 2 Rp596,000

Nampan
25 IDEAL NPSET5035 Nampan Rp200,000 5 Rp1,000,000
penirisan

Gas LPJ 12
26 Pertamina Bright Gas Rp200,000 3 Rp600,000
Kg

27 Gelas takar Green Leaf Gelas Takar 1Ltr Rp25,000 5 Rp125,000

Pisau fillet
28 Tramontina Seri Fish 6 Inch Rp250,000 3 Rp750,000
ikan
 kompor high
29 kompor high presure 2
presure Rp800,000 Rp1,600,000

kompor
30 kompor matahari 2
matahari Rp550,000 Rp1,100,000

Panci sainles
Panci sainles diameter 60 tinggi 40
31 diameter 60 2
cm
tinggi 40 cm Rp400,000 Rp800,000

Tabung gas
32 Tabung gas 12 kg 6
12 kg Rp600,000 Rp3,600,000

Wajan
33 ukurann 30 Wajan ukurann 30 cm 2
cm Rp900,000 Rp1,800,000

34 Ex house fun Ex house fun Rp5,000,000 1 Rp5,000,000

UPRIGHT CHILLER GEA M-

35 Chiller 4 pintu 1
RW8U2HHHH 4 doors Rp16,000,000 Rp16,000,000

Ladle
36 Ladle stainless 5
stainless Rp200,000 Rp1,000,000

Total Rp344,027,000
FOTO BANGUNAN SARANA PRASARANA
j
BUKTI IZIN OPERASIONAL
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor: 206/YSN-SAF/V/2022

TENTANG
PENGANKATAN PENGURUS YAYASAN PONDOK PESANTREN
SAFINATUNNAJAH
MASA KHIDMAH 2022-2024

Bismillahirrohmanirrohim
Pengasuh Yayasan Pondok Pesantren (PP) Safinatunnajah Setelah:

MENIMBANG : Bahwa Yayasan Pondok Pesantren Tarbiyah Nurul Huda

Sebagai Institusi penyelenggara pendidikan dan sekaligus
mengemban peran sosial kemasyarakatan perlu ditopang oleh
pola kepemimpinan dan manajerial yang kuat, visioner,
terbuka, dan professional;
Bahwa lembaga-lembaga di lingkungan Yayasan PP. Tarbiyah
Nurul Huda adalah unit-unit pelaksana agenda Yayasan baik di
bidang pendidikan maupun sosial kemasyarakatan yang dalam
melaksanakan tugasnya harus mengedepankan kesatuan
orientasi dan koordinasi dalam kerangka kerja yang telah
ditetapkan di tingkatan yayasan;
Bahwa masa kepengurusan masing-masing pengurus Lembaga
tersebut adalah 2 tahun yang selanjutnya dapat diadakan
revitalisasi dan/atau regenerasi melalui penetapan, pemilihan
atau penunjukan ketua baru menurut tata cara tertentu yang
telah ditetapkan; Perlunya merubah dan mengganti susunan
kepengurusan untuk maksimalnya pelaksanaan program kerja
yang telah direncanakan.
MENGINGAT : Undang-undang Nomor 28 Tahun 2004 Tentang Perubahan
atas Undang-undang Nomor 16 Tahun 2001Tentang Yayasan;
Peraturan dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan P.P.
Safinatunnajah;
Hasil musyawarah pengurus Yayasan P.P. Safinatunnajah;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
1. Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam Surat Keputusan ini sebagai
pengurus Yayasan Pondok Pesantren Safinatunnajah
2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di Serang
Pada Tanggal, 18 Mei 2022
Pimpinan Yayasan Safinatunnajah

dr. Yudhi Koespermana

 SURAT KEPUTUSAN
Nomor: 206/YSN-SAF/V/2022

STRUKTUR KEPENGURUSAN YAYASAN PONDOK PESANTREN

SAFINATUNNAJAH

MASA KHIDMAT 2022-2024

Pembina : H. Huron Syukron, Lc.
Ketua Yayasan : dr. Yudhi Koespermana
Sekretaris : Mahruroji
Bendahara 1 : Khusaeni, S.Pd
Bendahara 2 : Andi Wijaya, S.P
Direktur Pendidikan : Khasani, Lc.

Serang, 18 Mei 2022

Pimpinan Yayasan Safinatunnajah

dr. Yudhi Koespermana

Nomor : 209/YSN-SAF/V/2022
Lampiran : - Serang, 18 Mei 2022
Perihal : Surat Pernyataan Domisili Lembaga

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yudhi Koespermana
NIK 3216192707810008
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 27-07-1981
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Kp. Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang Prov.
Banten
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini memiliki usaha berupa:
Bidang Usaha : Pondok Pesantren
Nama Usaha : Yayasan Pondok Pesantren Safinatunnajah
Alamat : Kp. Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang Prov.
Banten

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan: Proposal Pembangunan Gedung
Workshop dan Pemberian Peralatan Pelatihan Vokasi Balai Latihan Kerja Komunitas. Apabila
dikemudian hari terbukti bahwa surat ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahu
i
Ketua RW ..... Ketua RT ..... Pimpinan Yayasan
Safinatunnajah

Lurah Desa Kamasan dr. Yudhi

Koespermana

Roihan Najat
NPWP LEMBAGA PEMOHON
SURAT KETERANGAN BANK
SURAT REFERENSI REKENING
Nomor : 207/YSN-SAF/V/2022
Lampiran : - Serang. 18 Mei 2022
Perihal : Kesanggupan melaksanakan bantuan dan Menyusun
Laporan Pelaksanaan Penyaluran Bantuan
Pembangunan Gedung Workshop BLK Komunitas TA 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yudhi Koespermana
Jabatan : Pimpinan Yayasan Safinatunnajah
Alamat : Kp. Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang Prov. Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan

secara swakelola dan tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga serta menyusun
laporan pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan
vokasi Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas dan ketentuan yang
berlaku lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor : 208/YSN-SAF/V/2022
Lampiran : - Serang, 18 Mei 2022
Perihal : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Yudhi Koespermana
Jabatan : Pimpinan Yayasan Safinatunnajah
Alamat : Kp. Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang Prov. Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas
penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK Komunitas.
Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor : 210/YSN-SAF/V/2022
Lampiran : - Serang, 18 Mei 2022
Perihal : Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan
Peralatan Pelatihan Vokasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Yudhi Koespermana
Jabatan : Pimpinan Yayasan
Bertindak atas nama : Pondok Pesantren Safinatunnajah
Alamat : Kp. Walukon Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang Prov. Banten
Email : mahadsafinah91@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Peralatan Pelatihan Vokasi dari Direktorat
Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas,
Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2022,
1. Kami bersedia menerima peralatan pelatihan vokasi dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan;
2. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan
peralatan pelatihan vokasi;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.