Proposal: Pembangunan Gedung Workshop Dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas 'Kejuruan Teknik Informatika''

PROPOSAL
PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP DAN
PERALATAN PELATIHAN VOKASI BLK
KOMUNITAS
‘’KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA’’
DIAJUKAN KEPADA YTH :

DIRJEN PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA
DIJAKARTA SELATAN
YAYASAN JAMIYYAH JAGO NUSANTARA JAYA

SK : MENKUMHAM RI NO AHU-0002866.AH.01.04 TAHUN 2023
Sekretariat I : Jl. Ahmad Yani No.11 Dukuhturi-Ketanggungan-Brebes
Sekretariat II : Jl. Jenderal Sudirman No.11 Sitanggal-Larangan-Brebes
Email: yysnjamiyyahjagonusantarajaya@gmail.com Hp: +62 815-7511-6061
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
KATA PENGANTAR
Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan pada Allah SWT atas rahmat, taufiq dan
hidayah-NYA dapat menyelesaikan Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan gedung
Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Pada Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
Kabupaten Brebes. Proposal ini kami susun dan ajukan dalam rangka meningkatkan pelayanan
terhadap santri serta diharapkan dapat meningkatkan keterampilan para santri dalam bersaing
di dunia kerja.
Untuk menghasilkan lulusan yang sesuai dengan kebutuhan industry makan dibutuhkan
lembaga pelatihan kerja yang kredibel. Lembaga peltaihan kerja yang kredibel haru memiliki
program pelatihan yang sesuai dengan kebutuhan, instruktur yang kompeten serta sarana dan
prasarana pelatihan yang memadai sesuai dengan standart yang berlaku.
Proposal ini kami susun dengan sangat sederhana, mudah-mudahan semua pihak dapat
membantu kelancaran proses dari awal hingga akhir Pembangunan gedung Workshop dan
Peralatan Pelatihan Kerja Pada Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya Kabupaten Brebes dalam
rangka untuk memenuhi Standar Sarana dan Prasarana.
Demikian proposal ini kami susun, dan besar harapan kami untuk dapat dikabulkan, atas
kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.
Brebes, 5 April 2023

Ketua Yayasan
Jamiyyah Jago Nusantara Jaya Brebes
K H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si
Page 1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ………………………………………………………………………………………………………………………..

Daftar Isi ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengajuan Permohonan ………………………………………………………………………………………………………….
PROPOSAL : BANTUAN PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN WORKSHOP DAN PERALATAN BLK
KOMUNITAS …………………………………………………………………………………………………………………………….
A. Latar Belakang……………………………………………………………………………………………………….
B. Maksud dan Tujuan ………………………………………………………………………………………………
C. Sasaran …………………………………………………………………………………………………………………
D. Visi dan Misi …………………………………………………………………………………………………………
E. Profil Lembaga/Yayasan ……………………………………………………………………………………….
F. Identifikasi Penentuan Kejuruan …………………………………………………………………………..
G. Penutup ……………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran-lampiran
1. Surat Pernyataan Melaksanakan Pelatihan Vokasi

2. Surat Usulan Calon Intruktur
3. Surat usulan Calon Tenaga Pelatihan
4. Surat Usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan
5. Foto Copy Akta Notaris dan SK Kemenkumham
6. Surat Pernyataan Ketersediaan Kecukupan Lahan
7. Foto Kondisi Lahan/Tanah Siap Bangun
8. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
9. Daftar Sarana Prasarana dan Foto-foto
10. Foto Copy Izin Lembaga
11. Salinan Bukti Sertifikat Tanah
12. Susunan Pengurus
13. Surat Keterangan Domisili
14. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
15. Foto Copy Rekening Bank
16. Foto Copy KTP Pimpinan Lembaga
17. Struktur Organisasi lembaga
18. Denah Lokasi Pembangunan BLK
19. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan
20. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
21. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Peralatan Pelatihan Vokasi
Page 2
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
Nomor : 017/YJJNJ/IV/2023
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan
Vokasi BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Kementerian
Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Di-
JAKARTA SELATAN
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas Kejuruan Teknik Informatika di
Lembaga Pendidikan keagamaan Non Pemerintah, Lembaga Keagamaan Non Pemerintah yang
beralamat di desa
Dukuhturi Kecamatan Ketanggungan Kabupaten Brebes Provinsi Jawa tengah. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Profil (Lembaga Pemohon);
2. Surat pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara,
menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah
dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas (format 2 pada lampiran II);
3. Surat usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan instruktur baik
metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga
pemohon,minimal SMA sederajat,diutmakan D III atau Strata I (format 3 pada lampiran II);
4. Surat usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai dengan
kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon (format 4 pada lampiran II);
5. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing sebanyak 3
orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan (format 5 pada lampiran II);
6. Foto Copy bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/akta
hibah/wakaf/atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat Pernyataan Ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang diketahui
kepala desa (format 6 pada lampiran II);
8. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan
lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah;
9. Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK Komunitas
berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan RAB mengacu
pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa konstruksi yang
ditetapkan;
10. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada lampiran II),
dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
11. Foto Copy izin operasional bagi lembaga/Yayasan dari Kemenkumham;
12. Salinan bukti pencatatan bagi konfederasi/ federasi serikat pekerja/Serikat buruh yang telah
didirikan minimal 2 (dua) tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir;
13. Melampirkan susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga bagi
lembaga/yayasan;
14. Foto Copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir oleh
kepala kelurahan/desa;
15. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
16. Foto Copy Rekening Bank Himbara (Himpunan Bank-Bank Milik Negara yang meliputi BRI,Bank
Mandiri,BNI dan BTN)baru atas nama lembaga;
17. Surat Keterangan Referensi bank unutuk rekening lembaga pemohon
Page 3
18. Foto Copy KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola keuangan dan
kegiatan(masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan HP;
19. Denah lembaga pemohon secara utuh yang menunjukkan posisi bangunan workshop yang akan
dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai;
20. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan;
21. Surat Pernyataan tanggung Jawab Mutlak;
22. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan pelatihan Vokasi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Yayasan
Page 4
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA
YAYASAN JAMIYYAH JAGO NUSANTARA JAYA BREBES
A. LATAR BELAKANG
Era disrupsi menjadi tantangan tersendiri bagi pemerintah dan masyarakat Indonesia,
Dinamika perkembangan struktur ekonomi dan industry yang sangat cepat, memengaruhi
jumlah kebutuhan tenaga kerja sebagai sunber daya manusianya. Kompetensi dan kualifikasi
tenaga kerja yang dibutuhkan pun semakin kompleks dan beragam. Standar kualitas yang
ditetapkan pun semakin meningkat, agar mampu bersaing di pasar nasional, regional, maupun
internasional.
Jumlah Angkatan kerja di Kabupaten Brebes menurut data Badan Pusat Statistik (BPS)
secara akumulatif terus meningkat secara tajam, seiring meningkatnya populasi pendudukan
dan bertambahnya jumlah penduduk usia produktif yang tentu berimbas pada kebutuhan
lapangan kerja.
Disisi lain Kabupaten Brebes Sendiri Di jadikan Kota Industri maka be Rpeluang beragam
jenis lapangan kerja baru yang perlu disambut dengan peningkatan mutu sumber daya manusia
(SDM). Kualitas tenaga kerja lokal juga perlu ditingkatkan agar mampu bersaing dan tidak kalah
dengan kualitas tenga kerja asing, dengan harapan bias meraih kesempatan kerja yang lebih baik
didalam maupun diluar negeri.
Program Kementerian Ketenagakerjaan (Kemnaker) yang berorentasi pada peningkatan
akses dan mutu pelatihan vokasi, yang diimplementasikan melalui pengembangan Balai Latihan
Kerja (BLK) Komunitas, menjadi momentum positif untuk menyiapkan SDM kompeten dan
berdaya saing di daerah lembaga pendidikan keagamaan non pemerintah, lembaga keagamaan
non pemerintah serta federasi/konfederasi serikat pekerja/serikat buruh.
Dalam hal ini, Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya menyambut program KEMNAKER
untuk meningkatkan SDM local melalui BLK Komunitas. Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
memilki sejumlah potensi yang bias dikembangkan dan perlu diiringi dengan peningkatan SDM.
Oleh karena itu kami bermaksud untuk mengembangkan BLK Komunitas dengan Kejuruan
Teknik Informatika.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka menumbuhkan meningkatkan potensi SDM, sumberdaya ekonomi dan
sumber daya alam di lingkungan dan di internal Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya kami
bermaksud membentuk BLK Komunitas di Yayasan Kami, dengan tujuan :
1. Meningkatkan kompetensi keterampilan dan keahlian santi di bidang Teknik
Informatika
2. Menggali potensi ekonomi dan serapan pasar kerja lokal disekitar yayasan
3. Membuka akses peluang kerja bagi para santri dan masyarakat sekitar
yayasan
4. Dalam rangka menumbuhkan meningkatkan potensi SDM, sumberdaya
ekonomi dan sumber daya alam di lingkungan dan internal yayasan, kami
bermaksud membentuk BLK Komunitas Kejuruan teknik Informatika
Page 5
C. SASARAN
Sasaran yang kami tuju adalah:
1. Santri Tingkat Akhir
2. Ustad dan seluruh tenaga pekerja di lingkungan yayasan
3. Masyarakat sekitar lingkungan yayasan
D. VISI DAN MISI

Visi
‘’Menjadikan Jamiyah Berkualiatas,Kreatif,Mandiri dan Berakhlaqul karimah’’
Misi
1. Menanamkan ajaran islam yang ahli sunnah wal jama’ah
2. Membentuk pribadi yang memiliki kemampuan, keterampilan dan keahlian yang
berwawasan
E. PROFIL YAYASAN
1. Nama Lembaga : Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
2. Nama Yayasan : Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
3. Alamat Pembangunan
Desa : Dukuhturi
Kecamatan : Ketanggungan
Kabupaten : Brebes
Propinsi : jawa Tengah
Telepon : 081575116061
Tahun Berdiri : 2023
4. Nomor Piagam Lembaga :-
5. NPWP Lembaga Pemohon : 40.582.838.5-501.000
6. Akte Notaris : RIFKHI PRATAMA, S.H., M.Kn.
7. Nomor Rekening : BNI. 169-5157-293
8. Pendidikan dan Da’wah :
a. Pengajian Rutin Kitab Kuning
b. Sholawat Maulid
c. Dzikir Manakib Syeh Asy-Syadzili
d. Ziaroh
F. IDENTIFIKASI PENENTUAN KEJURUAN
Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensi ekonomi/potensi serapan pasar kerja
lokal, kami menemukan sejumlah peluang yang bias dikembangkan dan perlu didukung oleh
sumberdaya manusia yang handal, kompeten dan ahli di bidang kejuruan Teknologi Informasi karena
itu kami mengajukan permohonan bantuan untuk membangun BLK Komunitas, dengan Kejuruan
Teknologi Informasi.
G. PENUTUP
Proposal ini merupakan satu upaya untuk menjelaskan arah perencanaan dan pelaksanaan
Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya sebagai sarana untuk membantu mencapai tujuan
yayasan.
Besar harapan kami pengurus degan terselesainya proposal bantuan peralatan pelatihan
kerja untuk bidang Teknologi Informasi yang bertujuan untuk meningkatkan sumber daya
manusia dan dapat memperoleh dukungan dari Bapak Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan
dan Produktivitas.
Ketua Yayasan
K H. M. Mesir, S.Pd.,M.S
Page 6
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda dibawah ini,
Nama : K H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si
Jabatan : Pimpinan Yayasan
Bertindak atas nama : Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
Alamat Lembaga : Desa Dukuhturi Kec. Ketanggungan Kab. Brebes
Telp/Fax/E-mail : 081575116061/yysnjamiyyahjagonusantarajaya@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dari
DIrektorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas,
Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2023,
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasi yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Kami sanggup untuk tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih oleh Ditjen Binalattas;
4. Kami sangup mengajukan izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta setelah pembangunan selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerjasama dengan Mitra Industri dalam rangka menjaga kualitas pelatihan di BLK
Komunitas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Ketua Yayasan
Page 7
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
BIODATA CALON INSTRUKTUR
Nama Lengkap : Aly Murtadlo.S.Pd.I.,MM

Tempat/Tgl Lahir : Brebes. 17 Februari 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3329091702810002
Alamat Rumah : Jalan raya syech Junedi RT 03 RW 02 desa randusanga wetan
HP : 087830490023
E-mail Pribadi : nailuhal@gmail.com
Jabatan : Instruktur
Kejuruan Lembaga : Teknik Informatika
Pendidikan Terakhir : S2
Program Studi : Manajemen
Nama Lembaga : Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
Alamat Lembaga : Ds. Dukuhturi Kec. Ketanggunggan Kab. Brebes
Kabupaten/Kota : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : 52263
Telepon Lembaga : 081575116061
E-mail Lembaga : yysnjamiyyahjagonusantarajaya@gmail.com
Pelatihan yang pernah diikuti : PPG Guru/ Manajemen SDM
Mengetahui,
Ketua Yayasan Calon
Jamiyyah Jago Nusantara Jaya Brebes Instruktur
K H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si Aly Murtadlo.S.Pd.I.,MM
Page 8
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
BIODATA CALON TENAGA PELATIHAN
Nama Lengkap : Hamzah Samsuri, S.Pd.I

Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 22 Juni 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3329142206810005
Alamat Rumah : Desa Jubang RT. 04. RW. 01 Kec. Bulakamba
HP : 0831 3363 6809
E-mail Pribadi : hamzahsamsuri838@gmail.com
Jabatan : Tenaga Pelatihan
Kejuruan Lembaga : Teknik Informatika
Pendidikan Terakhir : S1
Program Studi : Tarbiyah Pendidikan Agama Islam
Nama Lembaga : Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
Alamat Lembaga : Ds. Dukuhturi Kec. Ketanggunggan Kab. Brebes
Kabupaten/Kota : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah
Kode Pos : Ds. Dukuhturi Kec. Ketanggunggan Kab. Brebes
Telepon Lembaga : 52263
E-mail Lembaga : yysnjamiyyahjagonusantarajaya@gmail.com
Pelatihan yang pernah diikuti :-
Mengetahui,
Ketua Yayasan Calon Tenaga
Jamiyyah Jago Nusantara Jaya Brebes Pelatihan
K H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si Hamzah Samsuri, S.Pd.I
Page 9
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
Nomor : 025/YJJNJ/IV/2023
Lamp :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan Workshop BLK Komunitas
Yth.Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan

Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
Di- JAKARTA
Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan bantuan Pembangunan Workshop tahun 2023,bila lembaga

kami nantinya ditetapkan mendapat bantuan, bersama ini kami mengusulkan :
Unit Pengelola Kegiatan :
1 Ketua Sayyidin, M.Pd 0817-9090-436

2 Sekretaris Kusnandi, M.Pd 0838-6159-7979
3 Anggota Wawan Setiawan, S.Pd.I 0858-7882-5116
Unit Pengelola Keuangan :
1 Ketua H.Mohammad Muhyidin, SE.M.H 0813-2977-3563

2 Sekretaris H.Abdullah Faqih Maskumambang 0856-4084-7968
3 Anggota H.Nubkhatul Fikri 0852-9246-6992
Demikian surat usulan kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Mengetahui,
Ketua Yayasan
Page 10
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP-BLK
Komunitas Pemberi Tugas : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
Kejuruan : KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA
Tahun Anggaran : 2023
NO ITEM PEKERJAAN TOTAL
A PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 3,500,000.00

B PEKERJAAN FONDASI & TANAH Rp 78,238,100.00
C PEKERJAAN STRUKTUR Rp 199,772,045.00
D PEKERJAAN PLAFOND Rp 26,357,120.00
E PEKERJAAN PASANGAN Rp 112,416,760.00
F PEKERJAAN KUSEN PINTU & JENDELA Rp 33,093,750.00
G PEKERJAAN PENGECETAN Rp 25,465,400.00
H PEKERJAAN PLUMBING &SANITAIR Rp 6,041,000.00
I PEKERJAAN LISTRIK Rp 15,406,825.00
TOTAL Rp 500,000,000.00
PEMBULATAN Rp 500,000,000.00
TERBILANG
LIMAS RATUS JUTA RUPAIH
Mengetahui,
Ketua Yayasan
Ketua Unit Pelaksana Ketua Unit Keuangan
(Sayyidin, M.Pd) (H.Mohammad Muhyidin, SE.M.H)
YAYASAN JAMIYYAH
Page 11
JAGO NUSANTARA JAYA
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP-BLK
Komunitas Pemberi Tugas : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
Kejuruan : KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA
Tahun Anggaran : 2023
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA (

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT. Rp.)
( Rp.)
1 2 3 4 5 6
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Proyek 1.00 unlt Rp 500,000.00 Rp 500,000.00

: Pek. Laporan & Dokumentasl 1.00 Is Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00
Sub Total A Rp 3,500,000.00
B PEKERJAAN FONDASI & TANAH
1 Pek Galian Tanah Fondasl 79.84 m3 Rp 65,000.00 Rp 5,189,600.00
2 Pek Urug Tanah Kemball 26.61 m3 Rp 40,000.00 Rp 1,064,400.00
3 Pek. Urug Tanah Peningglan Pell 22.40 m3 Rp 100,000.00 Rp 2,240,000.00

Lantal(t=10cm)
4 Pek. Pasir Urug
Bawah Fondasl 7.79 m3 Rp 230,000.00 Rp 1,791,700.00
Bawah Lantal 11.20 m3 Rp 230,000.00 Rp 2,576,000.00
5 Pek Fondasi Tapak P1 (90x90x20)
Beton K-225 2.59 m Rp 1,300,000.00 Rp 3,367,000.00
Pembeslan 639.36 kg Rp 20,000.00 Rp 12,787,200.00
Bekisting 11.52 m2 Rp 56,000.00 Rp 645,120.00
6 Pek Fondasi Batu Belah P2 27.51 ㎡ Rp 850,000.00 Rp 23,383,500.00
7 Pek.Fondasi Tapak P3 (50x50x20)
Beton K-225 0.10 m3 Rp 1,300,000.00 Rp 130,000.00
Pembesian 24.64 kg Rp 20,000.00 Rp 492,800.00
Bekisting 0.08 m2 Rp 50,000.00 Rp 4,000.00
8 Pek Sloof Beton (15/30)
Beton K-225 4.14 m3 Rp 1,300,000.00 Rp 5,382,000.00
Bekisuing 55.26 m2 Rp 50,000.00 Rp 2,763,000.00
Page 12
9 Pek Sloof Beton (15/25)
Beton K-225 0.26 ㎡ Rp 1,100,000.00 Rp 286,000.00
Beklsting 3.40 m2 Rp 20,000.00 Rp 68,000.00
Sub Total B Rp 78,238,100.00
C PEKERJAAN STRUKTUR
C1 STRUKTUR BETON
1 Pek. Kolom Beton K1 (25/25) T.1,35 m
Beton K-225 0.17 m Rp 1,300,000.00 Rp 221,000.00
Pembeslan 27.71 kg Rp 20,000.00 Rp 554,200.00
Bekisting 2.70 m2 Rp 250,000.00 Rp 675,000.00
2 Pek. Kolom Beton K2 (25/25)T.4,93 m
Beton K-225 1.85 ㎡ Rp 1,300,000.00 Rp 2,405,000.00
Bekisuing 29.58 m2 Rp 250,000.00 Rp 7,395,000.00
3 Pek. Kolom Beton K3 (25/25) T.4,58 m
Beton K-225 0.57 ㎡ Rp 1,300,000.00 Rp 741,000.00
Pembesian 94.02 kg Rp 20,000.00 Rp 1,880,400.00
Bekisting 9.16 m2 Rp 250,000.00 Rp 2,290,000.00
4 Pek. Kolom Beton K4 (25/25) T.4,08m
Beton K-225 0.51 m Rp 1,300,000.00 Rp 663,000.00
Bekisting 8.17 m2 Rp 250,000.00 Rp 2,042,500.00
5 Pek. Kolom Beton KS (25/25) T.3,5 m
Beton K-225 1.31 m Rp 1,300,000.00 Rp 1,703,000.00
Bekisting 21.00 m2 Rp 250,000.00 Rp 5,250,000.00
6 Pek. Kolom pedestal fondasi Beton

(25/25)90cm
Beton K-225 1.01 ㎡ Rp 1,300,000.00 Rp 1,313,000.00
Bekisting 16.20 m2 Rp 250,000.00 Rp 4,050,000.00
7 Pek.Kolom Praktis KP (11/11)
Beton K-175 0.31 ㎡ Rp 1,200,000.00 Rp 372,000.00
Page 13
Bekisting 18.48 m2 Rp 250,000.00 Rp 4,620,000.00
8 Pek. Balok Beton B1,B2 (20/30)
Beton K-225 2.88 m3 Rp 1,300,000.00 Rp 3,744,000.00
Bekisting 38.40 m2 Rp 25,000.00 Rp 960,000.00
9 Pek. Balok Lintel BL(12/15),dan

RB(12/15)
Beton K-175 1.65 ㎡ Rp 1,200,000.00 Rp 1,980,000.00
Bekisting 38.60 m2 Rp 120,000.00 Rp 4,632,000.00
10 Pek Ramp Beton T=10 cm
Beton K-175 0.46 ㎡ Rp 1,200,000.00 Rp 552,000.00
Pembesian 33.07 kg Rp 20,000.00 Rp 661,400.00
Bekisting 0.66 m2 Rp 250,000.00 Rp 165,000.00
11 Pek. Balok B3 dan Balok Sopl Sopl

(15/20)
Beton K-175 1.02 m3 Rp 1,200,000.00 Rp 1,224,000.00
Bekisting 18.70 m2 Rp 250,000.00 Rp 4,675,000.00
12 Pek. Plat Beton Topi Topi[10/55〕
Beton K-225 0.62 m3 Rp 1,300,000.00 Rp 806,000.00
Bekisting 7.39 m2 Rp 220,000.00 Rp 1,625,800.00
13 Pek. Kolom plpa besi 3"
Pipa besi 18.70 m1 Rp 120,000.00 Rp 2,244,000.00
Angkur Ø12mm 16.00 bh Rp 20,000.00 Rp 320,000.00
Baut 12mm 16.00 bh Rp 12,000.00 Rp 192,000.00
Base plate 6mm uk.25x25cm 5.89 kg Rp 56,000.00 Rp 329,840.00
Plate 6mm uk7,5x7,5cm dudukan 1.06 kg Rp 76,000.00 Rp 80,560.00

rangka atap
C2 PEKERJAAN ATAP
Rangka Atap
1 L40.40.4 320.04 kg Rp 20,000.00 Rp 6,400,800.00
2 2XL50,50,5 985.50 kg Rp 20,000.00 Rp 19,710,000.00
3 Kuda-kuda 2x C 100.50.20.2,3 34.44 kg Rp 30,000.00 Rp 1,033,200.00
4 Gording C 100.50.20.2,3 811.80 kg Rp 16,000.00 Rp 12,988,800.00
Page 14
5 L 50,50,5 dudukan gording 41.45 kg Rp 19,000.00 Rp 787,550.00
6 Trekstang Ø12 94.25 kg Rp 18,500.00 Rp 1,743,625.00

7 Ikatan angin Ø16 187.70 kg Rp 18,500.00 Rp 3,472,450.00
8 Pelat sambung T 10mm 339.12 kg Rp 18,500.00 Rp 6,273,720.00

9 Angkur 016x300mm 64.00 bh Rp 30,000.00 Rp 1,920,000.00
10 Bout M12x30 mm 608.00 bh Rp 6,000.00 Rp 3,648,000.00
11 Cat Sincromat Rangka baja 101.18 m2 Rp 30,000.00 Rp 3,035,400.00
Penutup Atap
1 Atap Spandekt=0.35mm 285.12 m2 Rp 75,000.00 Rp 21,384,000.00
2 Pasang Aluminlum Foll, Glaswool, 140.00 m2 Rp 45,000.00 Rp 6,300,000.00

Roofmesh
3 Listplank GRC 82.00 m' Rp 50,000.00 Rp 4,100,000.00
4 Nok samping flasing plat 63.20 m1 Rp 74,000.00 Rp 4,676,800.00
Sub Total C Rp 199,772,045.00
D PEKERJAAN PLAFOND
1 Plafond Gipsum 9 mm +Rangka 128.80 m2 Rp 120,000.00 Rp 15,456,000.00

Hollow 4/4;t=0.35
2 Plafond Calsiboard 4,5 mm 73.92 m2 Rp 86,000.00 Rp 6,357,120.00

+Rangka
3 Lis Gipsum 5 cm 227.20 m' Rp 20,000.00 Rp 4,544,000.00
Sub Total D Rp 26,357,120.00
E PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasangan Dinding Bata 247.60 m2 Rp 130,000.00 Rp 32,188,000.00
2 Plester +Acian 495.21 m3 Rp 55,000.00 Rp 27,236,550.00
3 Pasangan Rolaag Bata 70.30 m' Rp 65,000.00 Rp 4,569,500.00
4 Pekerjaan Lapis cor Betont=5 cm 9.60 ㎡ Rp 1,000,000.00 Rp 9,600,000.00

bawah lantal keramlk
5 Pekerjaan Meja Beton Wastafel 0.10 m3 Rp 1,000,000.00 Rp 100,000.00

t=8cm
6 Pasangan Keramik Lantal 40/40 139.43 m Rp 122,000.00 Rp 17,010,460.00

Polished
7 Pasangan Keramik Lantai 30/30 55.60 m2 Rp 80,000.00 Rp 4,448,000.00

unPollshed (rabat)
8 Pasangan Keramik Lantal 30/30 2.97 m2

Unpolished Rp 75,000.00 Rp 222,750.00
9 Pasangan Plint Keramik Lantal 119.60 m' Rp 75,000.00 Rp 8,970,000.00

40/10 polished
10 Pasangan Keramik Meja & 3.99 m2 Rp 90,000.00 Rp 359,100.00

dindingWastafel 30/30 Polished
11 Pasangan Keramik Dinding 30/40 12.20 m2 Rp 90,000.00 Rp 1,098,000.00

Polished
12 Plestran &Acian Kaprot halus 5.12 m2 Rp 120,000.00 Rp 614,400.00

Kolom Entrace
13 Pek. Logo & tulisan plat dinding 1.00 Is Rp 5,000,000.00

fin.Cat duco Rp 5,000,000.00
14 Pasang Prasasti granit 40/60 1.00 Is Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
15 Pasang Papan Nama(te Rpasang) 1.00 Is Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
Page 15
SubTotal E Rp 112,416,760.00
F PEKERJAAN KUSEN PINTU &

JENDELA
1 Kusen/Pintu type P1 1.00 unt Rp 1,500,000.00 Rp 1,500,000.00
4 Kusen/Pintu type P4(Spandrel) 1.00 unt Rp 2,500,000.00 Rp 2,500,000.00
5 Kusen/Jendela type |1 9.00 unt Rp 750,000.00 Rp 6,750,000.00

6 Kusen/Jendela type J3 4.00 unt Rp 2,500,000.00 Rp 10,000,000.00
7 Kusen/Jendela type BV 1.00 unt Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
8 Tralis Jendela(Besi begel) 33.15 m2 Rp 125,000.00 Rp 4,143,750.00
Sub Total F Rp 33,093,750.00
G PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pek.Pengecatan Dinding Interior 247.60 m2 Rp 20,000.00 Rp 4,952,000.00

2 Pek.Pengecatan Dinding Exterior 247.60 m2 Rp 60,000.00 Rp 14,856,000.00
3 Pek. Pengecatan Plafond 202.72 m2 Rp 20,000.00 Rp 4,054,400.00
4 Pek. Pengecatan Listplank 32.80 m2 Rp 40,000.00 Rp 1,312,000.00
Sub Total G Rp 25,174,400.00
H PEKERJAAN PLUMBING & SANITAIR
1 Instalasi Pipa PVC AW 4" 17.00 m' Rp 45,000.00 Rp 765,000.00
2 Instalasi Plpa PVC AW 3" 12.00 m Rp 40,000.00 Rp 480,000.00
3 Instalasi Plpa PVC AW 2" 2.00 m' Rp 23,000.00 Rp 46,000.00

4 Instalasi Pipa PVC AW 3/4" 20.00 ㎡' Rp 5,000.00 Rp 100,000.00
5 Instalasl Plpa PVC AW 1/2" 10.00 m' Rp 5,000.00 Rp 50,000.00
6 Septic Tank dan Rembesan 1.00 unt Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

kapasltas 1,5m3
7 Pemasangan Closed Jongkok 1.00 bh Rp 200,000.00 Rp 200,000.00
8 Pemasangan Kran Alr 2.00 bh Rp 50,000.00 Rp 100,000.00

9 Pemasangan Wastafel+Kran 2.00 bh Rp 400,000.00 Rp 800,000.00
10 Floor Draln 3" 1.00 bh Rp 200,000.00 Rp 200,000.00
11 Pemasangan Cermin Wastafel 1.00 unt Rp 300,000.00 Rp 300,000.00

100x160
Sub Total H Rp 6,041,000.00
1 PEKERJAAN LISTRIK
1 Penyambungan Daya
UJL
Listrik (BP)dan 5500.00 VA Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
2 Perijinan Sertifikat Layak Operasi 5500.00 VA Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00

(SLO)
3 Panel Listrik Indoor (30x40x17) 1.00 unt Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
4 Pek Instalasi Kabel

mm2
Feeder NYY 4x10 2.00 m' Rp 40,000.00 Rp 80,000.00
Pek Instalasi Penerangan&Power

5 NYM 3x2,5 mm2+ 26.00 ttk Rp 80,000.00 Rp 2,080,000.00
conduit
6 2.00 ttk Rp 200,000.00 Rp 400,000.00
Pek.Instalasi Power AC 2 PK (18000
Page 16
BTU)
7 Pemasangan Lampu TL LED 2 x 18 13.00 bh Rp 50,000.00 Rp 650,000.00

120cm KAVV
8 Pemasangan Lampu Baret/Kap Baret

LED 17 Watt Outbow 7.00 bh Rp 50,000.00 Rp 350,000.00
9 Pemasangan Lampu Sorot Outdoor 2.00 bh Rp 150,000.00 Rp 300,000.00

20 Watt
Pemasangan Lampu Philips
Downlight LED 9 Watt Warna
10 4.00 bh Rp 50,000.00 Rp 200,000.00
Putih
11 Pemasangan Saklar Tunggal 4.00 bh Rp 30,000.00 Rp 120,000.00
12 Pemasangan Saklar Ganda 5.00 bh Rp 50,000.00 Rp 250,000.00
13 Pemasangan Stop Kontak Single 8.00 bh Rp 30,000.00 Rp 240,000.00

14 Pemasangan Stop Kontak Ganda 16.00 bh Rp 50,000.00 Rp 800,000.00
15 Pemasangan Stop Kontak AC 2.00 bh Rp 50,000.00 Rp 100,000.00
16 Pemasangan AC BTU)
split wall 2 PK (18.00 2.00 unlt Rp 363,006.00 Rp 726,012.00
17 Grounding(max 20hm) 1.00 lot Rp 610,813.00 Rp 610,813.00
Sub Totall Rp 15,406,825.00
TOTAL Rp 500,000,000.00
Mengetahui,
Ketua Yayasan
Ketua Unit Pelaksana Ketua Unit Keuangan
(Sayyidin, M.Pd) (H.Mohammad Muhyidin, SE.M.H)
Page 17
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN
PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP BLK KOMUNITAS TAHUN ANGGARAN 2023
Yang bertabda tangan dibawah ini :
Nama : M. Mesir, S.pd, M.Si

Jabatan : Ketua Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
Alamat : Desa Dukuhturi Kec. Ketanggungan Kab. Brebes
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup meksanakan secara
swakelola dan tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga serta menyusun laporan
pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan Tahun Anggaran
2023 sesuai dengan petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan Vokasi dan Produktivitas dan ketentuan yang berlaku lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Ketua Yayasan
Page 18
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertabda tangan dibawah ini :

Alamat : Desa Dukuhturi Kec. Ketanggungan Kab. Brebes
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas
penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK Komunitas. Apabila
dikemudian hari atas penggunaan dana bantuan tersebut diatas mengakibatkan kerugian Negara, maka
saya bersedia ditunt penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Ketua Yayasan
Page 19
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENERIMA BANTUAN PERALATAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak atas nama : Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya
Alamat Lembaga : Dukuhturi, Ketanggungan - Brebes
Telpon/Email : 081575116061/yysnjamiyyahjagonusantarajaya@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapatkan bantuan Peralatan Vokasi dari Direktorat
Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jendral Pembinaan Pelatihan dan Produktifitas
Kementerian Ketenagakerjaan Tahun 2023 :
1. Kami bersedia menerima peralatan pelatihan vokasi dari Direktorat Jendral Pembinaan
Pelatihan.
2. Kami Sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan
bantuan peralatan pelatihan vokasi.
Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Mengetahui,
Ketua Yayasan
Page 20
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
SUSUNAN PENGURUS
YAYASAN JAMIYYAH JAGO NUSANTARA JAYA
Nomor : 001/YJJNJ/02/2023
Perihal : Susunan kepengurusan
DEWAN PEMBINA : K.H. Drs. Samsul Maarif, M.Pd

K. Abdul Aziz
K.H. Maftukhin Syarif, S.H,M.Pd
K.H Jawahir Ahmad
K.H. Asmuni
DEWAN PENGAWAS : Drs. H. Mukhamad Toif HL

K.H. Agus Mudrik
K.H. Muhajir
K.H. Nubhatul Fikri
Ketua : H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si

Wakil Ketua I : K. Saehu Agus Salim
Wakil Ketua II : K. Sururi Yufa
Sekretaris : Drs. H. Slamet Riyadi

Wakil Sekretaris I : K. Abdulloh Umamuddin kuswoyo, M.Pd
Wakil Sekretaris II : Moh. Shofan Rizqianto
Bendahara : H.Mohammad Muhyidin, S.E.,M.H.

Wakil Bendahara I : H. Abdullah faqih maskumambang
Wakil Bendahara II : Ali murtadho, S.Pd, M.M
Departement Sosial Kependidikan :

- Sayyidin , M.Pd
- Hasanuddin
- K. Kusnandi, M.Pd
- H.Sobihi
Departement Ekonomi Kemasyarakatan :

- K.H. Ali Mursyidi
- H. Nawawi
- Ust. Wawan Setiawan
- Mahfudin Karim
Departement Keagamaan :
- K. Taufik
- Ust. Fahrurrozi
- Ust. Akhmad Akhsin
- Ust. Ahmad Rifai
Humas : Anisul Amar

Akhmad Khoeron
Page 21
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
KETUA YAYASAN
KETUA UNIT PENGELOLA KEGIATAN KETUA UNIT PENGELOLA KEUANGAN
SEKRETARIS UNIT PENGELOLA KEGIATAN SEKRETARIS UNIT PENGELOLA KEUANGAN
ANGGOTA ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN
Page 22
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
Page 23
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
Page 24
YAYASAN JAMIYYAH
JAGO NUSANTARA JAYA
Page 25
se
fv r'2.'f'?
'c*\ w,
; a;
l*ltt" ,.-J"'i nj'
;f
o;"'jl* . i,.
.*'t,r
: 1.-
.: "'- :
,,r"r"";,,.1
LAPIFIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUltil DAII HAI( ASASI lt{AI'lUSlA REPUBLIK IHD{}HESIA
'.,: "" IIIOMOR *HU-0OO2866,AH.01,O4.Tahun 2O23
TEilTAIIG
pE}{GESAH*N pffi }lRlAtl B*EAN }lUKUtt{
YAYASAN'AMIYYAH JAGO NUSANTARA JAYA
,,, :,''
.$?,-..!" ".,-,J"u,
1. Kekayaan awal; Rp. 10.00CI.000
?. Pendiri Yayasan 1.;J "'".
^,i*r*,rj
f,;
;
..i, ,: }
3. Susunan an !r..i'
.t" 1. s" 'r,,.i",;,
.;:l:l'i'lilti
:r.,i:ii:l 'tltt
M" MESIR 2300
SLAMTT RIYADI i:ljl'i,iillr::jr]:i
,tt r.i;i:i,r,:Jt..ra.r:i i.,i ii.i. ji,lrii r, ir:i
MOHAMMAD
*. ?:- .,
." -1,1 tl:
; '.:
Ditetapkan diJakarta, 1n1 ? ","-.:;',:
.,,.",, .,.j
,i -","
ASASIMANUSIA
'ri,j" +.
HUKUM UMUM,
;?r;e"-;t". :", .i
,tlt l
.],.:, rl:j
{$=
.t' .r:at,t
t'- -" i,,,
.1". +
Ha , 8,H., LLFil.
i.,,'4. 19p*ttl3 1001
.'1,- *" DICETAK PADA TANGGAL 17 Februari 2023
DAFTAR YAYASAN NOMCIH AHU.OOO44O2 2023 TANGGAL t7 Febrsari 20?3 ,"i1.j
.t t,l
L. ,:,,.
fu: .'"
,, '! ,"
J,.. i-
""" ; -.-
t. ..r
'rai
,:
,.j'".r-
j
a;'u'"o
j"'.,j
KEPUTUSAH METdTEftI HUKU},I DAH HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK I]{UONESIA "" :,,
NOMOfr AHt -OOO3g66.All.O1.Bit.Tahun 2Ot3 ''t, .l '"t-.
.jq..!
TENTA}IG
FEHGESATIAH PEIIBIRIAN BADAH HUKUM 3:l' ,;
,r,,"i*\
YAYASAN JAiIIIYYAH JACO ltlUSAttTARA JAYA
'1,"i1
Menimbang : e Bahwa berdasarkan Ferrnohonan Notaris RIFKHI PRATAMA S,H., M.Kn., sesuai
Akta Notaris Nomor 4, tanggal 16 Februari 2023 yang dibuat oleh Notaris RIFKHI '!.,,i',r
a .1
PRATAMA. 5.11., M.Kn. tentanq Pengesahan Bad*n Hukum Yayasan JAMIYYAH
; ',x;
JAGO NUSANTARA ]AYA tanggal l.$ Febi.uari 2023 dengan Nomtr Pencjaflaran
5023021633101S05 telah sesuai dengan persyaratan Pengesahan Badan Hukum
Yayasan;
Bahrsa berdasarkan ai'i sebagaimana d *, perlu
d*la:*,: hut-uf
etapkan ter'i Hukum dan Manusia tenlanq
n Badan JAMIYYAH JAYA;
i+. ."
MEMUTUSKAH: ;,,' .:."
Menelapkan
KESATU
Jt'j:,r,
'-,.,,
ris Nomor 4, tanggal 16
5.hi., M.Kn" berkeduciukan
di
t,,. ""
''r,i"""
KEDUA Keputusan ini
!*. -!
t,,,,*t':",
. .";
t*
?" ," 17 Februari l*?3,
HUKUM }AN HAKAS,ASI MANUSIA

,*iu', ,,"
R[PUBLIK INDONESIA "_ :,.,
DlRErruR JENDERAL AD&{lNiSTRASl HU(UM IJMUM, ., j,,

.Jz-s
,u. .ol,
{e
Catryo Rafuadian Muzhar, S.H.' LLM'
-.,
r.
:,,,.
i u,.
r.9690918 199403 1001

DICETAK PADATANGGAL 17 Februari 20?3
DAFTAR YIYASAiI HOmOR AHU-OOO4itO2.Alt,S1,12,Takun 2t,23 TANGGAL X7 Februari 2O23 ..+.
.",2
.,.i
&
ui nrr,*i' "n,.J
'i'
1r,.,;' 11,,*s'
,t' ':i
.ii ffi,
*JJ*
a
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN KETANGG U NGAN
DESA DUKUHTURI
Jl. KH. Mukhlas No.45 Desa Dukuhturi Kec- Keta ngan Kab. Brebes 52763
SURAT RANGAN ISILI

Nomor :471.t1 / O89 | ll { 2023
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dukuhturi Kecamatan Ketanggungan
Kabupaten Brebes :
Nama : JOHAN WAHYUDI
Jabatan : Kepala Desa Dukuhturi Kecamatan Ketanggungan
Kabupaten Brebes
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Sekolah /Yayasan/Lembaga : YAYASAN JAMIYAH JAGO NUSANTARA

Kepala Sekolah /Ketua : SLAMET RIYADI
Alamat : Jl.A.Yani RT.03 RW 003 Desa Dukuhturi
Kecamatan Ketanggungan Kab. Brebes.
Berdasarkan Surat Keterangan dari ketua Rukun Warga Nomor: 032 Tanggal 24 Februari
2023 ,bahwa Nama Sekolah /Lembaga lYayasan adalah benar Bertempat Tinggal Di Desa
Dukuhturi Kecamatan Ketanggungan Kabupaten Brebes yang beralamat pada alamat tersebut
diatas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.
2024
I
t,
It
I
NOTARTS & PPAT
RIFKTII PRATAMA S.II., M.Kn.
SK. : MENTERI HUKUM & HAK ASASI MANUSIA R.I
No. AHU-020 52. AH. 0 2.0 I T ahun 2020
Tanggal 29 Janr:,a;rj2020
AKTA : .. PENDIRL{N }'AYASAN JAMIYYAH JAGO NUSANTARA

JAYA"
TANGGAL : 16 Februan2023
NOMOR z4
j
Kantor:
Jl. Pemuda No 18 Banjaranyar
Kec. Brebes, Kab. Brebes b
Email : Ri{khithebest@qps4.egrr
Phone t 085741235667
?
AI(TA PEIIDIRIA}I
JAYA
YAYASAN JAMIYYAH JAGO NUSANTARJA
Nomor 4
Paoa hari inr, Kamis tanggal enam beias b,ulan februarr tandll
duaribu duaprrluh tiga (76-02-2023) '
BerhadapankepadaSalzS,RIFKHIPRATA}'IA,SarjanaHuk.rrrn,
MagisterKenotariatan,dengandrhadiriolehparasaksiyang
disebutkari pada
telah saya kenal, dan nama-namanya akan
bag ,an akhir akta ini:
Tuan MUHYIDIN, }ahir di Brebes, tanggal duapuluh
bulan september tahun seribu sembilanratus
? RAT fi{
t2g-09-1981), Warga Negara Indonesia'
1g,,
z bertempat tinggal di Rukun Tetangga 004'

L-. r Desa Tegalgandu, Kecamatan Wanasari'
: 3329082909810005;
Kabupaten Brebes, Nomor Induk Kependudukan
_Berdasarkansuratkuasayangtelahdibuatdibawahtangan
bermateraicukup,tertanggalenambelasfebruariduaribu
duapuluhtiga\L6-A2-2023)yangaslinyadiletakandalam
pendirian
minuta akta ini maka untuk segala sesuatu terkait
yayasan,YAYASANJAMIYYAE,JA@NusA}firARjA,JAYAdikuasakan
kepada Tuan MOHAMMAD MUHYIDIN'
-Penqhadap menerangkan mereka telah memisahkan dari kekaYaan
juta ruPiah )
mereka uang sebanyak Rp. 10.000.000,- ( sepuluh
yang dipenLntukan sebagai kekayaan awaL Yayasan dengan ini
sepakat m€noirikan Yayasan dengan Anggaran
Dasar sebagai
berikut
NA}44 DAI.I TEMPAT KEDI,DI,KAN
Pasal 1
(1) YAyASAn ini brernama YAYASAI{ .TAMIYYAH .]AGO NUSA!{TARA ;TAYA,
Berke,Juciukan dan berkantor pusat Ci Kabupaten Brebes,

Propir-rsi Jawa Tengah.
(2) Yayas,ln dapat membuka kantor cabang atau perwakiian-
perwa <i1an di tempat lain, baik di claiam maupun di lua:
wilayah Republik rndonesia berdasarkan keputusan pengurr,s
dengan persetuj uan Pembina.
TVIAKSUD DAN TUiTUAN
Pasal 2
Yayasan mempunyai maksud dan tujuan di bidang

a
Bidang Sosial
b Bidang Kemanusiaan
Bidanqr Keagamaan :
KEGIATAN
PasaL 3
untuk men:apai maksud dan tujuan tersebut di atas, yayasan

akan menjalankan kegiatan sebagai berikut
a. Menyelenqgarakan pendidikan dengan mendirikan dan
mengelola Raudhatul Athfal
b. Menyelengqarakan pendidikan dengan mendirikan cian
mengelcla Sekolah Dasar / Madr:asah ibticiaiyah ;
C Menyelenggarakan pendidikan dengan mendirikan darr

mengelola sekorah Menengah pertama/ Madrasah tsanawiyah;-
d Menyel=nggarakan pendidikan dengan mendirikan da:-
mengelcla Sekolah Menengah Ataslsekolah Menengah
Kejuruan/Madrasah AliYah i
6 Menyelenggarakan Panti Asuhan dan Panti Jompo
c
Menye lenggara kan dan mengelola Rumah Tahfidz
Y. Menye Lenggara kan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat ;-----
h. Menye lenggara kan Kelompok Bermain Anak-Anak; -----

i. Menyelenggarakan Taman Bermain Anak-anak Usia Dini ; ----
1 lVenyelengqarakan Taman Kanak-Kanak
[- Menyelenggarakan Pendidikan Ana]: Usia Dini

t- ;
1. Menyelenggarakan Pendidikan Perguruan Tinggi
m. Mendirikan Rumah Sakit, Poliklinik dan Laboratorium dan
menyelenggarakan rr-egiatan kesehatan masyarakat ;
n Penelitian dibidang ilmu pengetahuan

o Memberi bantuan kepada korban bencana alam
p Memberi bantuan kepada Tunawisma dan i akir: Nliskin ;
q Mendi-rikan, Menyelenggarakan dan mengelola pondok
pe sant ren
r. Meneri:na dan menyalurkan amal ZakaL, Infaq, dan Sodaqoh
S Meningkatkan pemahaman keagamaan

L Melaksanakan Syiar keagamaan
u Mendirikan dan mengelola perpustakaan
V Mendirikan cian memelihara tempat ibadah masi id dan
musholla
W Menye l enggara kan, madrasah diniyah takmiliYah ; --
x Menye I enggara kan kegiatan sosial sepert-i membantu
oranq fakir miskin, anak yatim piatu dan anak putus

se kolah
v Menyelenggarakan bimbingan haj i dan umroh

Z Menyelenggarakan Bersih-Bersih Masj id
: Menyelenggarakan pendidikan, bimbingan, bimb,ingan
konseling dan latihan ket-erampilan dan lain-tain

bb. Mengurus Pemakaman.
cc. Mengurus dan Mengelola Wakaf
JAI{GIB }TAI(TU
PasaL 4
Yayasan ini didirikan untuk jangka waktu yang ticjak

ciitentukan iamanya
--KEKAYAAN--___-
Pasal 5
(1 ) . Yayasan mempunyai kekayaan awal yang berasai dari

kekayaan Pendiri yang dipisahkan, terdir:i dari : Kekayaan
pangkal yang besarnya Rp 10.000.000, - ( sepuluh juta
rupiah )
(2) . Selaj n kekayaan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 )
kekayaan Yayasan dapat luga diperoleh ciari

a. sumcangan atau bantuan yang tidak mengikat
b. wakaf
^
\-. i- i k-r^
.LtIt]d11 ,
d. hibah wasiat dan

!.
e. perrleh lain ,-ang tidak berLentangan dengan Anggara:
Dasar Yayasan dan atau peraturan perundang-unoanga:
yang beriaku.
9
f . Sem,ra kekayaan Yayasan harus dipergunakan unt'uk
men,:apai maksud dan tuiuan Yayasan'
ORGA}I YAYASAN
Pasal 6
Yayasan ir i mempunyai organ terdiri dari

a. Pembi na
b Pengurus ;
c Pengawas
PEMBINA
a
Pasal 1
- Pembir a adalah organ Yayasan yang mempunyai kewenangan
yang tidak diserahkan kepada Pengurus atau Pengawas.
(3) yang dapat diangkat sebagal Pembina adalah orang

perseorangan sebagai Pendiri Yayasan dan atau mereka yang
berdasarkan keputusan Pembina diniiai mempunyai ciedikasi
yang t--inggi untuk mencapai maksud dan tujuan Yayasan dan

a't-au rvasiat penunjukan dari Pembina yang sudah meninggal
dunia.
(4) Pembi 1a tidak diberi gaji dan atau tuniangan oleh
Yayasan;
(5) Dalam hal yayasan oleh karena sebab apapun tidak

mempunyai Pembrina serta tidak ada wasiat dari pembina
yang -elah meningqal, maka dalam waktu 30 ( tiga puluh )
hari :ejak terjadinya kekosongan tersebut wajib diangkat,

Pembina berdasarkan keputusan dari rapat anggota Pengawas
dan anggota Pengurus.
(5) Seoratrg Pembina berhak mengundurkan diri dari jabat-arrnya
dengan memberitahukan SeCara tertulis mengenai maksud
tersebut kepada Yayasan paling lambat 30 ( tiga puluh )
hari :;ebelum tanggal pengunduran dirinya.

( 7 ) Seorairg Pembina dapat menunjuk dan mengangkat angqota
Pembi:'ia dengan beroasarkan keputusan Pembina;
(B ) bila ada lebih dari seorang pembrina maka salah satu

pembi-ra men j adi Ketua Pembina dan anggota pembina
berda;arkan keputusan pembina yang teroahulu.

Pasal I
(1) Masa labatan Pembina ditentukan }amanya lima tahun.
{2) Jabat,rn anqqol-a Pembina akan berakhir dengan sendirinya
apabi la anggota Pembina tersebut
a. mer inggal dunia

b. mergundurkan diri dengan pemberitahuan secara tertulis
sei-agaimana diatur dalam Pasal 7 ayat ( 1 ) ;
c. tioak lagi memenuhi persyaratan peraturan perundang-

_:".^an-a- -rana aa-l:'r:r
urlLOrlvGll yolrv uuLroNu ,
d. dih,erhentikan berdasarkan keputusan rapat Pembina ;
e. dir yatakan pailit atau ditaruh di bawah pengampuan
berCasarkan suatu penetapan pengaclilan

f. dilarang untuk menjadi anggota Pembina karena
peraturan perundang-undangan yang berlaku

(3) Anggo--a Pembina tidak boreh merangkap sebagai anggota
Pengu-,:us dan atau anggota Pengawas.
?
TUGAS DAN WEWENANG PEMBINA
Pasal 9
(1) Pembira berwenang bertindak untuk dan atas nama Pembina.

r,.2) Kewenengan Pembina meliputr
a. keprrtusan mengenai perubahan Anggaran Dasar ;
b . pen,;angkatan dan pember:hen: ran anggota Pengurus dan

angl]ota Pengawas;
c. penetapan kebijakan umum Yayasan berdasarkan Anggaran

Dasar Yayasan;
d. pengesahan program kerja cial rancangan anggaran
tahrrnan Yayasan ; dan
e. penetapan keputusan r.enJena_ penggabungan atau
pembubaran Yayasan ;
i. penqesahan laporan Lahunan

g. penunjukkan likuidator dalai:r hai Ial,asan dibubarkan.
(3 ) Dalam hal hanya ada seorang a:- j;il:a pembina, maka seqaia
tugas dan wewenang yang diL.e:_ <a:r kepada Ketua pembina
aLau anqgota Pembina berla,:'; p-.a oagrn),a.
R;APAT PE{BINA
Pasal 10
(1) Rapat Pembina diadakan paiing sedikit sekali dalarn 1 (
satu ) tahun, paling lambat dalam waktu 5 ( lima ) bulan

setelah akhir tahun buku sebagai rapat tahunan,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 72. pembina dapat juga
mengacakan rapat setiap waktu blfa dianggap dianggap
perlu atas permintaan tertulis dari seorang atau lebih
anggcta Pembina, anggota Pengurus, atau anggota Pengawas.
Panggilan Rapat Pembina dilakukan oleh Pembina secara

langsung atau melal-ui surat dengan mendapat tanda terima,
paling lambat 7 ( tujuh ) hari sebetum rapat diadakan
dengan tidak memperhitungtkan tanggal panggilan dan
talrgqal rapa L.
(2) Panggilan rapat itu harus mencantumkan hari, tanggal,

waktu, tempat dan acara rapat.
(3) Rapat Pembina diadakan di tempat kedudukan Yayasan, atau
di t-r:mpat kegiatan Yayasan, atau di tempat lain dalam
wilayah hukum Republik Indonesia.

(4) Dalam semua hal anggota Pembina hadir, atau diwakili,
panggilan tersebut tidak disyaratkan dan Rapat Pembina
dapat diadakan di mana pun juga dan berhak mengambil
,--yu
lzanrrJ- ra.n yang sah
, 1/an^ orh dan mnnni
r-lrn t,,- !!\1 ! lrrl
t.u. .
(5) Rapat Pembina dipimpin oleh Ketua Pembina, dan jika Ketua
Pembrina tidak hadir atau berhalangant maka Rapat Pembrina
akan dipimpin oleh seorang yang dipilih oleh dan dari
anggota Pembina yang hadir.
(6) Seorang anggota Pembina hanya dapat diwakili oleh anggota
Pembira lainnya dalam Rapat Pembina berdasarkan surat
kuasa.
PasaL ll-
(1). Rapa: Pembina adalah sah dan berhak mengambil keputusan
yang nengikat apabila
a. dihadiri palirrg sedikit 2/3 ( dua per tiga ) dar-
?
juml.rh anggota Pembina;

b. dalan hal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 )
huru:- a tidak tercapai, maka dapat diadakan
pemanggilan RaPat Pembina kedua ;
c. pemanggilan sebagaimana dimaksud dalamayat(1)

huruf b, harus dilakukan Paling' lambat 1 ( tuj rh )
hari sebelum rapat- ciseienggarakan, ciengan tidak

memperhitungkan tarrggal panggilan dan rapat tanggal i -
d. Rapar- Pembina kedua diseiengqarakan paling cepat 10 (
sepu.Luh ) hari dan palinq ia;r.bat 2I ( dua puluh satu )
hari terhitung seiak Rapat Per.bina pertama

e. Rapa.., Pembina kedua adalah sah dan berhak mengambil
keputusan yang mengikat, apabiia oihadiri lebih dari
a L/,
( satu per dua ) dari jumlah anggota Pembina.
tZ). Keputusan Rapat Pembina diambll berdasarkan musyawarah
untuk mufakat.
(3) . Dalam hal keputusan berdasarl':an musyawarah untuk mufakat
tidak tercapai, maka keputusan diambil berdasarkan Suara

setu j u teb j-h dari 1/, ( sar-,u per dua ) j umlah suara yang
sah.
(4). Dalam hal suara setuju dan tidak setuiu sama banyaknya,
maka r.isul ditoiak.

(5) . Tata ,lara pemunggur-an Suara dilakukan sebagai i-rerikut
a. setiap anggota Pembrina yang hadir berhak mengeluarkan

1 ( saru ) suara clan tambahan 1 ( satu ) suara untuk
setiap anggota Pembina lain yang diwakilinya i ---------
b. pemungutan Suara mengenai diri orang crilakukan dengan
surat suara tertutup tanpa tanda tangan' sedangkan
pemungutan suara mengenai hal-hal lain dilakukan

secara terbuka dan ditandatangani, kecuali Ketua Rapat
menentukan lain dan tidak ada keberatan dari yanq
haCir.
c. suara yang abstain dan suara yang tidak sah tidak
dihitung dalam menentukan jumlah suara yang.
dlkeluarkan.
( 6) . Setiap Rapat Pembina dibuat berita acara yang
ditandatangani oleh ketua rapat dan sekretaris rapat

(7). Penrndatanganan sebag'aimana dimaksuC dalam ayat ( 5 )
tida,, diisyaratkan apabiia berita acara rapai- dibuat

dengan akLa noLaris.
/Ql
\ u r . !Damh''in:
url'rllq dapat mengambil keputusan yang sah tanpa
meng;rdakan Rapat Pembina, ciengan ketentuan semua anggota
Pemb- na telah diberitahu secara tertulis dan semua
anggr.-ta Pembina memberikan persetujuan mengenai usul yang
dia j rrkan secara tert-uiis serta menandatangani persetu j uan

tersebut.
(9 ) . Kep -itusan yang diambil sebagaimana dimaksud dalam ayaL
( B , mempunyai kekuatan yang sama denqan keputusan yang
diambil dengan sah dalam Rapat Pembina.

(10). DaLam hal hanya ada 1 ( satu ) orang Pembina, maka dia
dapa, mengambil keputusan yanq sah dan mengikat.
RAPAT TAIII'NAI{
Pasal L2
(1 ) pembina waj ib menyelenggarakan rapat tahunan setiap

tahun, palinq lambat 5 ( lima ) butan setelah tahun buku
yayasan ditutup.
(2i Dalam ::apat tahunan, Pembina melakukan
a. E.,,aluasi tentang harta k=l'-a-1aan hak dan kewaj iban
Yayasan tahun yanq lampau sebagai dasar pertimbangan

bagi perkiraan mengenai perkembangan Yayasan untuk
tahun yang akan datang;
b. Pengesahan Laporan tanur.an yang akan diajukan
Pengurus;
c. Penetapan kebijakan umum Yavasal,,'
r. Penqesahan program ker',- a oan uancangan anggaran
tahunan Yayasan.
(3 ) Pengesahan Laporan tahunan oieh Pembina dalam Rapat
tahunarr, berarti memberikan pei':nasan cian pembebasan
tanggung jawab sepenuhnya kepada para anggota Pengurus

dan Pengawas atas pengurusan dan pengtawasan yang telah
di j alankan selama tahun buk'r 'Janq iaru, sel auh tindakan
tersebut tercemin dalam Lapor:an Tahunan.
PENGURUS
Pasal 13
( 1 ) Pengunrs adalah orqan yayasan yang melaksanakan
kepengurusan yayasan yang sekurang-kurangnya terdiri

b. seorang Sekretar:-s i
r- qoor ano Bendahara ; dan
d. Anggota.
( satu ) orang Ketua'
(2) Daiam hal diangkat lebih dari 1
diangkat sebragai Ketua
maka 1 ( satu ) orang di antaranya
Umum
diangkat lebih dari i ( satu )

orang
(3) Dalam hal
Sekret arls, maka 1 ( satu ) orang
di antaranya diangkat
sebagai Sekretaris Umum
(
(4) Dalam hai diangkat lebih dari 1 satu )
orang Bendahara'
makal(satu) orang di antaranya diangkat sebagai

Benda lara Umum
PasaL L4
adalah orang
(1) Yang 'dapat diangkat sebagai anggota Pengurus
yang mampu melakukan perbuatan hukum dan
tidak
perorangan
pengurusan Yayasan
dinyatakan bersaiah daiam meiakukan
m-asyarakat' atau
yang menyebabkan kerugian bagi Yayasan'
Calam jangka waktu
Negara berdasarkan putusan pengadilan'
putusan f-ersebut-
5 ( -,ima ) tahun terhitung sejak tanggal
berkekuatan hukum tetaP'
(2) Pengurus diangkat oleh Pembina nielalui RaPat
Pembina
unLul< i angka waktu 5 lima ) tahun dan oaPat diangkat

(
kembali.
(3) Peng:rus dapat menerima gaji' upah atau honorarium
apabila Pengurus YaYasan: -----

a. brrkan Pendiri YaYasan dan tidak terafiliasi dengan
q
Pendiri, Pembina dan pengawas ; cian
b. meraksanakan kepengurusan yayasan secara langsunq dan
penuh.
(4 ) Dalam hal jabatan per,qurus kosong, maka dalam

jangka waktu paling lama 30 ( tiga puluh ) hari
sejak terjadinya kekosongar,, pembina menyelenggarakan
rapat, unLuk mengisj {q {csongan icu.
(5) Dalam hal semua jabatan pengurus kosong, maka dalam
jangka waktu paling lama 30 ( tiga puiuh ) hari sejak
terjadinya kekosongan te rsebut, pembina harus
menyelenggarakan rapat untuk menq,angkat pengurus baru,
dan untuk sementara Yayasan ciur:Lrs cieh pengawas.
a' Pengurus berhak mengundurkan ciiri dari jabratannya, dengan
memberitahukan secara tertulrs mengenai maksudnya
tersebut kepada pembina palin,g iambat 30 ( tiga puluh )
hari sebelum tanggai pengunciurarr dirinya.

(7) Dalam hat terdapat penggantian pengurus yayasan, maka
dalam jangka waktu paling tambat 30 ( tig'a puluh ) hari

terhitueg sejak tanggai dirakukan penggantian pengurus
Yayasan, Pengurus wajib menyampaikan pemberitahuan secara
tertuli;; kepada Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia
Republi< fndonesia cian instansi terkalt.
(B) Penguru:,; tidak dapat merangkap sebagai Pemltina, Pengawas
aLau P<:Iaksana KegiaEan.

PasaL 15
Jabatan angc;ota pengurus berakhir apablla
a meninqgal dunia
b mengurLdurkan diri
bersar ah melakukan tindak pidana be:rdasarkan putusan
pengacliian yang diancam dengan hukuman penjara paling
sedik-t 5 (l-na) tahun
d. diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina
e. masa -'abatan berakhir ;
TUGAS DAN WEWENAI{G PENGI'RUS
PasaL 16
a Pengulus bertanggung lawab penuh atas kepengurusan
Yayasain untuk kepentingan Yayasan.

t). Pengur:us wa j ib menyusun program kerj a dan rancangan
anggar'ran tahunan Yayasan untuk disahkan Pembina.
c. Pengui-us wajib memberikan penjelasan tentang segaLa hal
yang clitanyakan oleh Pengawas.
d. Set i atr anggota Pengurus wa j ib dengan itikad oa i k cian
penuh tanggung ;awab menjalankan tugasnya dengan
mengirdahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

e. Pengurus berhak mewakili Yayasan cii dalam dan di iuar
perrgacilan tentang segala hal dan dalam segala kejadian,
denqar pembatasan terhadap hat-hat sebagai berikut
a) meminjam atau meminjamkan uang atas nama yayasan (
tidak termasuk mengambil uang. Yayasan di Bank )
b) menrlirikan suatu usaha baru atau melakukan penyertaan

calam berbagai bentuk usaha baik di dalam maupun cir
luar negeri
?
c) memberikan atau menerima pengalihan atas harta tetap i
d) membeli atau dengan cara lain mendapatkan/memperoleh

harta tetaP atas nama YaYasan
e)menjl:alataudengancaralainmeiepaskankekayaan
yayasian serta mengagunkan lmembebani kekayaan Yayasan
f) mengadakan perjanj ian dengan organisasi yang
tera:iliasi dengan Yayasan, Pembina, Pengurus dan atau
Pengawas Yayasan atau secrang yang bekerja pada

Yayasan, Yang perjanj ian tersebut bermanfaat bagi
terc;apainya maksud dan tujuan Yayasan'
f Perbuatan Pengurus sebagaimana diatur dalam ayat (5)
huruf a,b,crdre dan f harus mendaPat persetujuan dari
Pembina.
Pasal- L7
pengurus tidak berwenang mewakiti Yayasan dalam hal
(1) mengikat Yayasan sebagai penjaml-n utang

(2) memberikan kekayaan Yayasan r.lrr-'uk kepentingan pihak lain
(3) mengadakan perjanjian dengan organisasi yang terafiliasi
dengan Yayasan, Pembina, Pengurus cian atau Pengawas
rdyd>d1. dLau seseorang yarrg bekerja pada Yayasan, Yang

perjan- ian tersebut tidak ada hubungannya bagi
tercapainya maksud oan tujuan Yayasan.
Pasal 18
(1) Ketua Umum bersama-sama dengan salah seorang anggota

Pengurr:s lainnya berwenang bertindak untuk dan atas nama
pengurus serta mewakili Yayasan.

karena
{2} Dalam hal Ketua Umum tidak hadir atau berhalangan
F ; {f,lz norll dLbUkLikan
sebab apapun juga, hal tersebut L-LllaN yv!!s
kepada Pihak ketiga, maka seorang Ketua lainnYa

bersama-
sama ciengan Sekretaris Umum atau apabiia Sekretaris Umum
tidak hadir atau berhalangan karena sebab apapun lu9a,
ha}tr:rsebuttidakperludibuktikankepada pihak ketiga,
seorang Ketua iainnYa b'ersama sama dengan seorang
Sekrei:aris lainnya berwenang bertindak untuk dan alas

nama f,engurus serta mewakili Yayasan
(3) Daiam hat hanya aoa seorang Ketua' maka segala tugas dan
wewen,tng yang diberikan kepada Ketua umum berlaku iuga
bagi-nya.
(4) Sekretari-s Umum bertugas mengelola administrasi Yayasan'

dalam hal hanya ada seorang sekretaris, maka segala tuqas
danwewenangyangdiberikankepadaSekretarisUmum
berlaku juga baginYa.
(5) Bendahara umum bertugas mengelola keuangan Yayasan, dalam
halhanyaadaSeorangBendahara,makaseqalatugasdan
weweLangyangdiberikankepadaBendaharaUmumber}aku
juga baginYa.
(6)PembagiantugasdanWewenangsetiapanggotaPengurus
ditetapkanolehPembinamelaluiRapatPembina.
(7)Pengurusuntukperb,uatantertentuberhakmengangkat
seorang atau lebih wakil atau kuasanya berdasarkan surat
kuasa.
PEI,AKSANA KEGIATAN
'4
Pasal 19
a. Pengurus berwenang menganqkat dan memberhentikan
Pelaksana Kegiatan Yayasan berdasarkan keputusan Rapat
Pengurus.
b. Yang diapat diangkat sebagai PeLaksana Kegiatan Yayasan

adalah orang perseorangan yang mampu melakukan perbuatan
hukun dan ticiak pernah Cinyatakan pailit atau dipiclana

karena melakukan tindakan yang merugikan Yayasan,
masyarakat atau negara berdasarkan keputusan pengradilan,

dalam jangka waktu 5 ( iima ) tahun terhitung seiak
tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap.
c. Pelaksana Kegiatan Yayasan diangkat oleh Penqurus
berdasarkan keputusan Rapat Pengu::us untuk jangka waktu 5
( lima ) tahun dan dapat diangka-u kembali dengan tidak

mengurangi keputusan Rapat Pengu::us untuk memberhentikan
sewaktu-waktu.
d. Pelaksanaan Kegiatan Yayasarr bertanggungjawab kepada
Pengurus.
e. Pelaksana Kegiatan Yayasan m.enerima qaj i, upah atau

honorarium yang jumlahnya ditentukan berdasarkan
keputusan Rapat- Pengurus.
Pasal 20.
(1) Dalam iral terjadi perkara di Pengadilan antara Yayasan
dengran anggota Pengurus atau apabila kepentingan pribadi

seorang anggol-a Pengu::us bertentangan dengan Yayasan maka
anggota Pengurus Iainnya bertindak untuk dan atas nama
Pengurus serta mewakili YaYasan.
(2) Dalam hal Yayasan mempunyai kepenlingan yang bertentangan
dengan kepentingan seluruh Pengurus maka Yayasan diwakili
oleh Pengawas.
RAPAT PENGI'RUS
Pasa1 21
(1 ) Rapat Pengurus dapat diadakan setiap waktu bila dipandang

perlu atas permintaan tertulis dari satu orang atau lebih
Pengurus, Pengawas, atau Pembina.
(,2) Panggilan Rapat Pengurus dilakukan oleh Pengurus Yanq
berhak mewakili Pengurus.
(3) Pangqilan Rapat Pengurus disampaikan kePada setiaP

anggcta Perrgurus secara langsung, at au me 1a lui surar-
dengan mendapat tanda terima, paling lambat 1 ( tujuh )
hari sebelum rapat diadakan, dengan tidak memperhitung'kar
tanggal panggilan dan tanggal rapat.

(4 ) Panggilan Rapat Pengurus i,tu harus mencantumkan acara/
tanggal, waktu, tempat, dan acara rapat.
(5) Rapat Pengurus diaflakan di tempat keduciukan Yayasan ata'r
di tempat kegiatan Yayasan.
( 6) Rapat Penqurus dapat diadakan di tempat lain dalar
wilayah Repubiik Indonesia dengan persetu;uan Pembina. --
Pa.saL 22.
(1 ) Rapat Pengurus dipimpin oleh Ketua Umum

(2) Daiam hat Ketua Umum tidak dapat hadir atau berhalangan,
maka Rapat Pengurus akan dipimpin oleh seorang anggor--
n
Pengurus yang Dipilih oleh dan dari angqota Pengurus yang

hadir.
(3 ) Satu c)rang Pengurus hanya dapat diwakil j- oleh Pengurus
lainnya dalam Rapat Pengurus berdasarkan surat kuasa
(4) Rapat Pengurus sah dan berhak mengambil keputusan yang
mengikat apabila
a. drradrri paling sedikit 2/3 ( dua pertiga ) jumrah
Pengurus.
b. dalam ha1 korum sebagaimana dim.aksud dalam ayat ( 4 )
hu.ruf a tidak tercapai, maka dapat diadakan

pemanggilan Rapat Pengurus kedua.
c. pemanggilan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat { 4
) ruruf b, harus dilakukan pa-Ling lambat I ( tujuh )
ha::i- sebelum rapat di se lengqarakan, dengian tidak

memperhitungkan tanggal panggilan Can tanggal rapat. -
d. Rapat Pengurus kedua diseienggarakan paling cepat 10
( sepuluh ) hari dan paiing lambat 27 ( dua puluh

sal-u ) hari terhitung se;ak Rapat Pengurus Pertama.
e. Rapat Pengurus kedua sah dan berhak mengambil
keputusan yang mengikat, apabila dihadiri lebih dari

4,2 { satu perdua ) jumlah Pengurus.
Pasal 23.
a. Keputusan Rapat Pengurus harus diambil berdasarkan
musyaw irah itrnt Li k mu [a ka t- . - -
b. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat

tidak tercapai, maka keputusan dlambil berdasarkan suara
setu j Li iebih dari l/i ( satu per dua ) dari j umlah suara
yang sah.
c. Dalam hal suara yang setuju dan tidak setuju sama
banyal:nya, maka usul ditolak.

d. Pemunciutan Suara mengenai diri orang dilakukan dengan
surat suara tertutup tanpa tanda tangan, sedangkan
pemungutan suara mengenai hal hai lain Cilakukan secara

terbul:a, kecuali Ketua Rapat menentukan Iain dan tidak
ada keberatan dari yang hadir.
e. Suara abstain dan suara yang tidak sah "t-idak dihitung
dalam menentukan jumlah suara yang dikeluarkan dalarr
rapat.
f, Qai i :r, .*pa L PenguruS
P:n:i- Danair rrre dib'rat
r-i i n r:t beri,,o
J-rari+
ot-c L a Lopo-
r^n-.f
yo-- !
ditanclatangani oleh ketua rapat dan 1 ( satu ) oranc
anggot a pengurus lainnya yang ditunjuk oleh rapat sebagta-
sekret-aris rapat.
g. Penanclatanganan yang dimaksud dalam ayat ( 6 ) tida,:
diisyaratkan apabila Berita Acara Rapat dibuat dengan
akta rLotaris
h. Pengur-us dapat juga mengambiI keputusan yang sah tanpa
mengadakan Rapat Pengurus, dengtan ketentuan semua anggota
Pengurus telah diberitahu secara tertulis dan semua
anggota Penqurus memberikan persetujuan mengenai us*-

yang diajukan secara tertulis serta menanda tangan-
persetujuan tersebut.
i. Keputusan yang diambil sebagaimana dimaksud dalam ayat
"f
B ), mempunyai keKuatan yang sama dengan keputusan yang
diambil dengan sah dalam Rapat Pengurus.
PENGAWAS
Pasal 24
(1 ) Pengawas adalah orqan Yayasan yang bertugas melakukan

pengawasan dan memberi nasihat kepada Pengurus dalam
men;aiankan kegiatan Yayasan.
(2) Pengawas terdiri dari 1 ( satu ) orang atau lebih anggota
Pengawa s .
(3) Dalam hal diangkat lebih dari 1 ( satu ) orang Pengawas,

maka 1 (satu) orang di antaranya dapat diangkat sebagai
Ket ua fengawas .
Pasal 25
(1) Yang dapat diangkat sebagai anggota Pengawas adalah orang

perseorangan yang mampu rneiakukan perbuatan hukum dan
tidak dinyatakan bersalah cialam melakukan pengawasan
yayasan yang menyebabkan kerugian bagi Yayasan,
masyarakat atau Negara b-^rCasarkan putusan pengadiLan,

daiam jangka waktu 5 ( Iima ) tahun terhitung sejak
tanggal putusan tersebut berkekuatan hukum tetap
(2) Pengawas diangkat oleh Pembrna melalui Rapat Pembina
untuk -angka waktu 5 ( lima ) tahun dan dapat diangkat

kembali
(3) Dalam nal jabatan Pengawas kosong', maka dalam jangka
waktu paling lama 30 ( tiqa puluh ) hari sejak ter:jaoinya
kekosongan Pembina harus menyelenggarakan rapat, untuk
mengj si kekosongan itu.
{4) Dalan hal semua iabatan Pengawas kosong, maka dalanL
jangka waktu paling lama 30 ( tiga puluh ) hari cai : I,
terjadinya kekosongan tersebut Pembina harus
menyelenggarakan rapat untuk mengangkat Pengawas baru,
dan Lintuk sementara Yayasan diurus oleh Pengurus '
(5) Pengawas berhak mengunciurkan diri dari jabatannya, ciengar

memberitahukan secara tertulis mengenai maksudnl =
terst=but kepada Pembina paling Lambat 30 ( tiga puluh

hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.
(6) Dalarn hal terdapat penggantian Pengawas Yayasan, make
dalam jangka waktu paling lambat 30 ( tiga puluh ) ha::-

terh;.tung sejak tanggal diiakukan penggantian Pengawas
Yaya;,;an, Pengurus wajib menyampaikan pemberitahuan QA': T:
l.arl'r I i e kon.16|3 Menteri

uu! L r!IJ r\ufrL Hukum Dan Hak ASasi Manus'a
Repul>lik Indonesia dan instansi terkait-.

(7) Pengawas tidak dapat merangkap sebagai Pembina, Pengur;s
atau Pelaksana Kegiatan
Pasal 26.
Jabatan Pengawas berakhir apabila
11
\rl
\ l"4anin.ra:l
rrgflf lrvYOr
drrni=
vulrr.tr ,
(2) lviencundurkan diri ; -------

(3) Bersalah melakukan tindak pidana berdasarkan putusa:,
pencadilan yang diancam dengan hukuman penjara palir-:
sedikit5(lima)tahun
(4) Diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Pembina;
tangqai laporan diterima oleh Pembina sebagaimana
dimalsud dalam ayat ( 6 ), maka Pembina waj ib memanggii
angg<>ta Pengurus yang bersangkutan untuk diberi
keserrpatan membela ItrII I .
(8) Dalarn jangka waktu 1 ( tujuh ) hari terhitung sejak-
tanggal pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat i
1) Pembina dengan keputusan Rapat Pembina waiib'

a. mencabut keputusan pemberherrtian sementara atau
b.memberhentikan anggota Pengurus yang bersangkutan.

( 9) Dalam hal Pembina tidak meiaksanakan ketentuan
sebarlaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) dan ayat ( B ),
maka pemberhentian sementara batal demi hukum, dan yanj
bers;lnqkutan menjabat kembali iabatannya semula.
(10) Dalam hal seluruh Pengurus dib,erhentikan semenlara, maka
untu< sementara Pengawas diwajibkan mengl-1rus Yayasan.
RAPAT PENGA?IAS
Pasal 28
(1) Rapa-_ Pengawas dapat diadakan setiap y;aktu bila dianggap

perl,r atas permint-aan tertulis oari seorang atau leb-:
Penglwas atau atas Pembina.
\2) Panggilan Rapat Pengawas dilakukan oleh Pengawas la1l

berhrk mewakiii Pengawas.
(3) PangEilan Rapat Pengawas harus disampaikan kepada setlal

Pengawas secara langsung, atau melalui surat denga:
mendapat tanda terima, paling iambat- 1 ( tujuh ) ha:
sebeLum rapat diadakan dengan tidak memperhitungt,-=-
a

(4) Panggilan Rapat itu harus mencantumkan tanggal, waktu,
tempat dan acara rapat.
( 5 ) Rapat Penqawas diadakan oitempat kedudukan Yayasan atau
ditempat kegiatan Yayasan
( 6) Rapat Pengawas dapat diadakan Citempat lain dalam wilayah

hukum Republik indonesia ciengan persetujuan Pembina
Pasal 29.
(1) Rapat Pengawas dipimpin oleh Ketua Umum.
(2) Dalam hai Ketua Umum tidak dapat hadir atau berhaiangan,
maka Fapat Pengawas akan dipimpin oleh satu orang
Pengawas yang dipilih oleh dan dari pengawas yang
I
hadir.
(3 ) Satu orang ang'gota Pengawas hiarLya ,liwakili oleh pengawas
Iainnya dalam Rapat Pengawas berdasarkan surat kuasa. --

( 4 ) Rapat Pengawas sah dan berhax mengambir keputusan yang
mengika L apabi 1a
a. dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga ) dari

jum ah Pengawas.
b. dalam hal korum sebagaimana dimaksud daiam ayat ( 4 )
hunrf a tidak tercapai, maka dapat diadakan

pemanggilan Rapat Pengawas kedua.
c. pemanggilan sebagaimana yanq. dimaksud dalam ayat (, 4
) huruf b, harus dilakukan paling lambat 1 ( tujuh )
harj- sebelum rapat diselenggarakan, dengan tidak

memperhitungkan tanggal pangqilan dan tanggal rapat. -
d. Rapat Pengawas kedua diselenggiarakan paiing cepat 10
( sepuluh ) hari dan paling lamb,at 27 ( dua puluh

satu ) hari dari terhitung sej ak Rapat Pengawas
pertama.
e. Rapat Pengawas kedua adalah sah dan berhak mengambil,
keputusan yang mengikat, apabila dihadiri oleh paling

seCikiL az ( satu per dua ) jumlah Pengawas.
Pasal 30.
a, Keputusan Rapat Pengawas harus dlambil brerdasarkan
musyawarah untuk mufakat.
b. Dalam hal keputusan berdasarkan musyawarah untuk mufakat

tidak tercapai, maka keputusan diambil berdasarkan suara
setuju Iebih dari L4 ( satu per dua ) jumlah suara yang
sah.
c. Dalam hal suara yang setuju dan tidak setuju sama
banyaknya, maka usul ditolak.

d. Pemungutan suara mengenai orang dilakukan dengan surar
suara tertutup tanpa tanda tangan, sedangkan pemungutar
suara menqenai hal-hal lain dliakukan secara terbuka,
kecuali Ketua Rapat menentukan I ain dan tidak atrr
keberatan dari yanq hadir.
e Suara abstain dan suara yang tidak sah tidak dihitur.c
dalam menentukan jumlah suara yang dikeluarkan.
f Setiap Rapat Pengawas dibuat berita acara rapat yang
ditandatangani oleh ketua rapat dan 1 ( satu ) orar;

anggota Pengurus lainnya yang ditunjuk oleh rapat sebaqa_
sekretaris rapat.
g Penandatanqanan yang dimaksud dalam ayat ( 6 ) tidak
disyaratkan apabila Berita Acara Rapat dibuat dengan akta

Notaris.
h dapat iuga mengambil Keputusan yang sah tanpa
Pengawas
mengadakan Rapat Pengawas, dengan ketentuan semua

Pengawas telah diberitahu SeCara tertulis dan Semua
Penqawas memberikan persetuiuan mengenai usul yanq
dia j ukan Secara tertulis dengan menandatangani r-isul
tersebut.
a Keputusan yang diambil sebagaimana dimaksud dalam ayat (
B ) mempunyai kekuatan yang sama dengan keputusan yang

diambi L dengan sah dalam Rapat Pengawas.
RAPAT GABUNGAN
Pasal 31
(1 ) Rapat Gabungan adalah rapat Yanq diadakan oleh Pengurus

clan Fengawas untuk mengangkat Pembina, apabila Yayasan
tidak Lagi mempunyai Pembina.
(2) Rapat Gabungan diadakan pa Ling lambat 30 ( tigapuluh )
hari terhitung sejak Yayasan tidak lagi mempunyai
Pemb,ina.
(3) Panggiian Rapat Gabungan dilakukan oleh Pengurus.

(4) panggilan Rapat Gabungan disampaikan kepada setiap
Pengurus dan Pengawas SeCara langsung. atau melalui surat
dengan mendapat tanda terima, paling lambat 7 t tujuh )
hari sebelum rapat diadakan, dengan tidak memperhitungkan

( 5) Panggilan Rapat Gabungan harus mencamtumkan tanggal,
waktu, tempat, dan acara raPat-
(6) Rapat Gal-rungan diadakan di tempat keciudukan YaYasan a1-'au
di te.rnpat kegiatan YaYasan.

(7) Rapat Gabungan dipimpin oleh Ketua Pengurus
(B) Dalam hal Ketua Pengurus tioak ada atau berhalangan
hadir, maka Rapat Gabungan dipimpin oleh Ketua Pengawas. -
(9) Dalan hal Ketua Pengurus dan Ketua Pengawas tidak ada
atau berhalangan hadir, maka Rapat Gabung'an dipimpin oleh

pengurus atau Pengawas yang dipilih oleh dan dari
Pengurus dan Pengawas yang hadir.
Pasa1 32
(1 ) Satu orang Pengurus hanya dapat diwakili oleh Perrgurus

lainrya dalam Rapat Gabungan berdasarkan surat kuasa.
(2) Satu oranq Pengawas hanya dapat diwakiii oleh Pengawas
lainrya dalam Rapat Gabungan berdasarkan surat kuasa.
(3) Setiap Pengurus atau Pengawas yang hadir berhak
mengeluarkan ( satu ) suara dan tambahan 1 ( satu

1 )
suar;r untuk setiap Penqurus atau Penglawas lain yan'q

diwal..ilinya.
(4) Pemurqutan suara mengenai diri orang diiakukan denqtarr
surat suara tertutup tanpa tanda tangan, sedangkai

pemungutan Suara mengenai hal-ha1 lain Cilakukan Secara
terbrika, kecuali Ketua Rapat menentukan lain dan ti,ra.:

ada keberatan dari yang hadir.
(5) Suara abstain dan suara yang tidak sah dianggap tidak
dikelu;,rkan, dan dianggap tidak ada.
KORUM DAN PUTUSAN RAPAT GABUNGAT{
Pasa1 33
(1) a.Rapat Gabungan adalah sah dan berhak mengambila
keputusan yang mengikat apabila dihadiri paling
sedikil- 2/3 ( dua per tiga ) dari jumtah anggota
Pengurus dan 2/3 ( dua per tiga ) dari jumalh anggota
Pengat,ias.
b.Dalam hal korum sebagaimana dimaksuci dalam ayat 1 (
satu ) huruf a tidak tercapai, maka dapat diadakan

pemangqilan Rapat Gabung'an Ked-ra.
c. Pemanggilan sebagaimana yang Cimaksuci cjalam ayat ( 1
) huruf b, harus dilakukan paling lambat 1 (, tujuh )
hari sebelum Rapat diseienggrarakan dengan tiCak

memperhitungkan tanggal panggiian dan tanggal rapat. -
d. Rapat Gabungan kedua diselenggarakan paling cepat 10
( sel>uluh ) hari dan pali n; Iambat 21 ( duapuluh sa1_u
) hari terhitunq sejak Rapat- Gabungan pei:tama.
e. Rapat Gabungan kedua adalah sah dan berhak mengambil

keput usan yang me:lgikat apabila dihadiri paling'
sedi kit L/1 ( saru per dua ) dari j umlah anggota
Pengurus dan L/2 ( satu per dua ) dari j umlah anggota
Penga:was.
(2) Keputusan Rapat Gabungan sebagaimana tersebut di atas

ditetapkan berdasarkan musyawarah untuk mufakat.
(3) Dalam hal keputusan berdasarkam musyawarah untuk
mufakat tidak tercapai, maka keputusan diambiL dengan

pemunqutan suara berdasarkan suara setuju paling
sedikit 2,3 ( dua Per tiga ) bagian dari jumlah suara

yang sah yang dikeluarkan dalam rapat '
( 4 ) Setiap Rapat qabungan dibuat Berita Acara RaPat, Yang

untuk pengesahannya ditanda tangani oleh Ketua RaPat
danl(satu)oranganggota Pengurus atau anggota
Pengawas yang ditunjuk oleh rapat.

(5 ) Berit.r Acara Rapat sebagaimana dimaksud daiam ayat ( 4 )
menlali bukti yang sah terhadap Yayasan dan pihak ketiqa

tentalg keputusan dan segala sesuatu yang teriadi dalam
rapat.
(6) penancatanganan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 4 )
tidak disyaratkan apabila Berita Acara Rapat dihuat

dengan akEa Notaris.
( 7 ) Anggota Pengurus dan Anggota Pengawas dapat juga
mengambil keputusan yang sah tanpa mengadakan Rapat
Gabungan, dengan ketentuan semua Pengurus dan semua
pengawas memberikan persetujuan menqenai usul yang
diajukan SeCara tertulis dengan menandatangani usui

tersebut.
(B ) Keputusan yang diambil dengan cara sebagaimana yang
dimaksud dalam ayat ( 1 ) mempunyai kekuatan yang sama
dengan kepu't-usan yang diambil dengan sah daiam Rapat
Gabunqan.
-*_ TAET'N BT'KU
Pasal 34
( 1 ) Tahun buku Yayasan dimulai dari tanggal 1 ( satu )
Januari sampai denqan tanggal 3i ( tiga puluh satu )
Desember.
(2) Pada a:hir bulan Desember tiap tahun, buku Yayasan
ditutup.
(3) Untuk pertama kalinya buku Yayasan dimulai pada tanggal
dari Akla Pendirian Yayasan ian dilutup pada tanggal 31
( tiga puluh satu ) Desember.
LAPORA}I TAEUNAN
Pasal 35
(1) Pengurus wajib menyusun secaua tertutis taporan tahunan

paling -Lambat 5 ( lima ) bul-an seteiah berakhirnya tahun
buku Yayasan
(2) Laporan tahunan memuat sekurang kurangrnya
a. Laporan keadaan dan kegiatan Yayasan selama tahun buku
lalu serta has iL yang te:an oi--apai ;
b. Laporan keuangan yang tercir ri atas laporan posisi

keuangan pada akhir pe::iode, lai:oran aktivitas,
laporan arus kas oan catarall -aporan keuangan.
(3) Laporan tahunan wa;ib ditandatanqani oieh Pengurus dan
Pengawas.
( 4 ) Dalam hal terdapat anggota Pengurus atau Penqawas yang

lidak menandatangani iaporan tersebut, maka yang
bersangl:utan harus menyebutkan alasan tertulis.

( ) Laporar, tahunan disahkan oleh Pembina daiam rapat t'ahunan
5
(5) Ikhtisar Laporan Yayasan disusun sesuai dengan standar

akutansi. keuangan yang berlaku dan diumumkan pada papan
pengumlrman di kantor YaYasan.
PERUBAHAN ANGGARJA}I DASAR
Pasal 36
(1) Perubahan Anggaran Dasar hanya ciapat dilaksanakan

berdasarkan keputusan Rapat Pembinar Ydng dihadiri paling
sedikit 213 ( dua per tiga ) dari jumlah Pembina.
(2) Keputasan diambil berciasarkan musyawarah untuk mufakat. -

( 3 ) Dalam hal keputusan Secara musayawarah untuk mufakat
tidak tercapai, maka keputusan ditetapkan berdasarkan
persetu j uan pal ing secli kit 2 /3 ( ciua per tiga ) dari
seluruh jumlah Pemi-,ina yang hadir atau diwakili.
(4 ) Dalam lal korum sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 ( satu
) tioa< tercapai, maka diadakan pemanqgilan Rapat Pemb,ina
yang kedua pating cepat 3 ( tiga ) hari terhitung sejak

tanggat- Rapat Pembina yang pertama.
(5) Rapat Pembina ke 2 ( ciua ) sah, apabila dihadiri oleh
lebih dari L/2 ( satu per dua ) dari seluruh Pembina.
( 6) Keputusan Rapat Pembina kedua sah, apabila diambil

berdas;arkan perse't-ui uan suara terbanyak dari j umlah
Pembin.r yang hadir atau yang diwakili.

PasaL 3T
(1 ) Perubahan Anggaran Dasar diiakukan dengan akta notaris
dan dibuat dalam bahasa Indonesia.
?
12) Perubahan Anggaran Dasar t-idak Oapat dilakukan terhadap

maksud dan tujuan Yayasan.
(3) Perubahan Ang'garan Dasar yang menyangkut perubahan nama

dan kegiatan Yayasan, haruS menciapat persetuluan dari
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.
(4) Perubaiian Angtgaran Dasar seiain yang menyang'kut hal - hal
sebagaimana dimaksud ciaiam ayal- i3 ) cukup diberit'ahukan
kepada Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesi-a.
(5) Perubanan Anggaran Dasar ticiak clapat diiakukan pada saat
yayasan dinyatakan pailit, kecuail atas persetujuan
kurato r .
PENGGABUNGAN
Pasal 38
(1) Penggabungan Yayasan dapat diLak,.kan ,Cerrgan menggabungkan
1( sar_u ) atau iebih YayasarL cenqan Yayasan lain, dan
mengakibatkan Yayasan yang nienggabunqkan diri meniadi
bubrar.
i2) Penggabunqan Yayasan sebagaimana rJimaksud ciaiam ayat (1)
dapat dilakukan dengan memperhatikan

a. Ket.-cak m.ampuan Yayasan melaksanakan kegiatan tanpa
dukrrngan Yayasan iain
b. yayasan yang menerima penggabungan dan yang bergabrungi
keg'iatannya se j eni s atau
c. Yayasan yang menggabungkan diri lidak pernah melakilkan

perbuatan yanq bertentangan dengan Anggaran Dasarnya,
ketertiban umum dan kesusilaan.
(3) Usul penggabungan Yayasan dapat disampaikan oleh Pengurus
kepada Pembina.
Pasal 39
(1 ) Pengab:rngan Yayasan hanya dapat dilakukan berdasarkan

keputu,;an Rapat Pembina yang dihadiri paling sedikit 3/4
( tig.r per empat ) dari j umiah anggota Pemi-rina dan
disetului paling sedikit 3/4 ( tiga per empat ) dari

seluruh jumlah angqota Pembina yang hadir.
(2) Pengunrs dari masing-masing Yayasan yang akan
mengg'abungkan diri dan yang akan menerima penggabungan

menyusltn usul rencana penggabungan.
( 3 ) usul rencana penggabungan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2 ) ditirangkan dalam rancangan akta penggabungan oleh
Pengurus dari Yayasan yang akan mengabungkan diri dan
yang al:an menerima penggabungan.

(4) Rancanqan akta penggabungan harus mendapat persetujuan
dari Pembina masing-masing yayasan.
(5 ) Rancangan sebagaimana rrimaksud dalamayat(4)
dituanokan dalam akta penggabungan yang dibuat dihadapan
notaris, dalam bahasa Indonesia.
( 6) Pengurus Yayasan hasil penggabungan waj ib mengumumkan
hasiL penggabungan dalam surat kabar harian berbahasa

rndonesia paling lambat 30 ( tiga puluh ) hari terhitung
sejak penggabungan selesai dilakukan.
{1 ) Dalam hal pengqabungan yayasan diikuti dengan perubahan
'q
Anggaran Dasar yang memerlukan persetuiuan Menteri Hukum
Dan Hak Asasi Manusia, maka akta perubahan Anggaran Dasar
YayasanwajibdisampaikankepadaMenteriHukumDanHak
Asasi Manusia untuk memperoleh persetujuan dengan
dilampiri akta Penggabungan.
PEMBUBARBT'{
Pasal 40
( 1 ) Yayasan bubar karena :
a. alasan sebagtaimana dimaksud daiam jangka waktu Yang
diter-apakan cialam Angqaran Dasar berakhir ; -------

b. tujuan YaYasan Yang ditetaPkan dalm Anggaran Dasar
telah tercapai atau tidak tercapar

c. putusan pengaoiian yang teiah berkekrratan hukum tetap
berdasarkan alasan
1) Yayasan melanggar ketertiban umum can kesusilaan. --
2) T-rdak mampu membayar utangnya setelah dinyatakan
pailit; atau
3) Harrta kekayaan Yayasan tidak cukup untuk melunasi

ut-angnya seteiah pernyataan paiiit dicabut '
(2) Dalam hal Yayasan bubar sebagaimana diatur dalam ayat ( 1 )
huruf a dan huruf b, Pembina menunjuk likuidator untuk

membereskan kekaYaan YaYasan.
(3) Dalam hal tidak ditunjuk likuidator, maka Pengurus
bertindak sebagai likuidator.

PasaL 4l
(1)DalamhalYayasanbubar,Yayasantidakdapatme}akukan
perbuatan hukum, kecuali untuk membereskan kekayaannya
dalam proses likuidasi.
(2) Dalam hal- Yayasan sedang dalam proses likuidasi, untuk
semua surat keluar dicantumkan frasa dalam iikuidasi

di be akang nama Yayasan
(3) Dalam hal Yayasan bubar karena putusan penqadilan, maka
pengaiilan juqa menunjuk likurdat-or.

(4 ) Dalam hal pembubaran Yayasan karena pailit, b,erlaku
peratrrran perundang-undangan di bidang kepailitan.
(5 ) Ketenl-uan mengenai penunjukan, pengangkatan,
pemberhentian sementara, pemberhantian, wewenanq/
kewaj, ban, tugtas dan tanggunqjawab, serta pengawasan
terhaclap Pengurus, berlaku juqa bagi likuidator.

(6) Likuidator atau Kurator yang ditunjuk untuk melakukan
pembe;:esan kekayaan Yayasan yang bubar atau Cibubarkan,

palinq lamba't- 5 ( iima ) hari r-erhitunq se j ak tanggal
penun-ukan waj ib mengumumkan pembubaran Yayasan dan
proses likuidasinya dalam surat kabar harian berbahasa

f ncionesia.
t7) Likuiclasi atau Kurator dalam jangka waktu paling lami:,at
30 ( tiga puluh ) hari terhit-ung selak tanggal proses

likuicrasi berakhir wajib mengumumkan hasil Likuldasi
dalam surat kabar harian berbahasa Indonesia.
(B ) Likuieator atau Kurator dalam waktu paling lambat 7 (
tujuh ) hari terhitung sejak tanggal proses likuidasi

berakh ir waj ib melaporkan Pembubaran Yayasan kepada
?
Pembina.
(9) Dalam hal laporan menqenai pembubaran Yayasan sebagaimana

dimaksudayat(B)danpengumumanhasillikuidasi
sebagaimana dimaksud ayat ( 1 ) ticiak dilakukan'
maka
bubarnya Yayasan tidak beriaku bagi pihak ketiga'

CARA PENGGUNAAN KEI{AYAAN SISA LIIfi'IDASI
Pasal 42
(1)KekayaansisahasillikuidasidiserahkankepadaYayasan
lain y:lng mempunyai maksud Can tl;uan yang sama dengan
Yayasatr Yang bubar.
(2) Kekayaan sisa hasil likuidasi sebaqairnana dimaksud dalam
ayat ( 1 ) dapat diserahkan kepada badan hukum lain yang

melaku <an kegiatan yang sama Jer-;ar- ldldsdn yang buoar'
apabila hal tersebut diatur ia-am 1-indang-undang yang

berlaku bagi badan hukum ter:sebut '
(3 ) Dalam ha-L kekayaan sisa hasir iikui'rasi tidak diserahkan
kepada Yayasan lain atau kepada badan hukum lain

sebragaimana dimaksud datam a1a" ( 1 ) dan ayat | 2 )'
ko karza a n tersebut cir s e-ralr <an kepada Negara dan
-^o.,:r
penggunaannYa dilakukan -::---. tG! r-.tonei:n maksud dan tujuan
uurlvura
Yayasan yang bubar.

PERATURAI.I PENU:ruP
n---r
r€lE €1r Aa
zr'
(1)Hal_halyangtidakdiatr-.rataubelumcukupdiaturdalarn
AnggaranDasariniakanoiputuskanolehRapatPembina.-_
(,2) Menyimpang dari ketentuan dalam Pasal 7 ayat (4) , Pasal
13 avat (1), dan Pasal 24 ayat (i) Anggaran Dasar ini
mengenai tata cara pengangkatan Pembina, Pengurus, dan
Pengawas untuk pertama kalinya diangkat susunan Pembina,
Pengurus, dan Pengawas Yayasan ciengan susunan sebagai
beri kut
PEMBINA
KEEUA : Tuan SRI'iSUL MAARIF, lahlr cii Dumeling, tanggal

duapuluh enam bulan januari tahun seribu
sembilanratus enampuluh Sembilan (26-0L-L969) ,
Warga Negara Indonesia, pekerjaan Pegawai Negeri

Sipil (PNS), bertempat tinggat di Rukun Tetangga
008, Rukun Warga 002, Desa Salem, Kecamatan
Salem, Kabupaten Brebes, Nomor Induk Kepenciudukan
:33290L26A1690001
PENGAWAS
Ketua Tuan !{UKAAMAD TOIF HL.DRS, lahir di Brebes,

Langgal lima belas bulan maret tahun seribu
sembilanratus enampuluh tujuh (15-03-Lg6l, ), Warga
Negara fncionesia, peker;aan Karyawan Swasta,

bertempat tinggat di Rukun Tetangga AO7, Rukun
Warqa 013, Kelurahan Jatimekar, Kecamatan

jatiasih, Kota Bekasi, Nomor Induk Kepenciudukan
3215091503570008 ;
PENGURUS
Ketua Tuan M.MESIR, lahir di Teluk Betung, tanggal
tigapuluh bulan september tahun seribu
?
sembilanratus enampuluh tiga (30-09-1963) , Warga

Negara Indonesia, pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
(PNS), bertempat tir,ggal di Rukun Tetangga 007'
Rukun Warga AA2, Desa Pengabean' Kecamatan
Losari, Kabupat-el Brebes, Nomor Induk
Kepencludukan z 3329i23l-19 630001
Sekertaris : Tuan SLAMET RIYADI, iahii: dr Brebes, tangg.al

delapanbelas bulan ciesenlcer tahun seribu
sembilanratus enamPuiuh enam 16-i2-1966), Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan legawai Negeri SiPil

, bertemPat tinggal {ii Rukun Tetangga 003,
(PNS )
Rukun Warga 003, Desa Dukuhtu::i, Kecamatan

Ketanggungan, Kabupaten 3::ebes, Nomor Induk
Kependudukan :33291518 7266C0i2 ; --
Bendahara :TuanMOHAMI4ADMJHYIDIN,)-ai''i'diBrehres'tanggal
Duapuluh sembitan bu-an septernber tahun seribu

senilcilanratus dela--a:l:-::L satu Q9-09-1981) '
llilarga Negara -:-:-:=.'='., oekerjaan Pelaut'

bertempat tinggal 'l- l.lilun Tetangga 004 ' Rukun
Ir{arga 004, Desa Tega-qandu, Kecamatan Wanasari '
Kabupaten Brebes, Llomor Induk
Kependudukan : 3329A8290 9 B l- 0 0 0 6 ;
3 ) Pengangkatan anggota Pembina Yayasan' anggota Pengurus

Yayasan dan anggota Pengawas Yayasan tersebut telah
diterima oleh masing-masing yang bersangkulan dan
harusdisahkandalamRapatPembinapertamakali
d, adakan, seteiah Akta Penoirian ini mendapat
pengesahan atau didaftarkan pada Instansi yang
berwenanq.
Pengurrus Yayasan ctan baj-k bersama-sama maupun sendiri-

sendj ri dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini kepada
oranc lain dikuasakan untuk memohon penqesahan dan atau

penciaftaran atas Anggaran Dasar ini kepada lnstansi yang
berwenang dan untuk membuat penqubahan dan atau tambahan
dalam bentuk yang bagaimanapun juga yang diperlukan untuk
memperoieh pengesahan tersebut cian untuk mengajukan serta
menarrdatangani semua permohonan dan dokumen lainnya,
untuk memilih tempat kedudukan dan untuk melaksanakan
tindakan lain yanq mungkin diperlukan.

Dari seg;lla sesuatu tersebut diatas, maka dibuatlah
AKTA INT
-Dibuat :;ebagai minuta dan oilangsungkan di Kabupaten Brebes,
pada har,- dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini, dengan
dihadiri oleh
Tuan KASIDIK, iahir: di Brebes, pada r-anggal tigapuluh sar_u
bulan Maret tahun seribu sembilan ratus semt-,ilanpuluh satu

(31-03-1991), WiraSwasta, bertempat tinggal di Desa
Kaligangsa Kulon, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 005,

Kecamatari Brebes, Kabupaten Brebes, Warga Negara fndonesia,
Nomor Inouk Kependudukan : 3329093103910005;----

Tuan eKElhD St KIRNO, lahir di Tega1, pada tanggal tigabelas
bulan September tahun seribu sembilan ratus sembilanpuluh
?
An^m
urlurrL !J 3-0
I\ T 9-Lgg6) , bertempat tinggal di Kelurahan Kaiigang'sa'
RukunTetanqgaO03,RukunWarga00l'KecamatanMargadana'
Kota Teqal-, Warga Negara Indcnesia (WNI ) Nomor
Induk
Kependudukan :33r604i30995000-;
sempurna
-Minuta akta ini teiah ditanoatargani dengan
tambahan '
-Dibuat dengan tanpa coretan r gdrt'i-iari maupun
-Diberikan sebagai salinan \rai''q sama bunyinya dengan
d> L-L1ryd.
Notaris di KabuPaten Brebes
Krr

Proposal: Pembangunan Gedung Workshop Dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas 'Kejuruan Teknik Informatika''

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal: Pembangunan Gedung Workshop Dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas 'Kejuruan Teknik Informatika''

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP DAN

PERALATAN PELATIHAN VOKASI BLK

‘’KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA’’

DIAJUKAN KEPADA YTH :

YAYASAN JAMIYYAH JAGO NUSANTARA JAYA

Brebes, 5 April 2023

Kata Pengantar ………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Surat Pernyataan Melaksanakan Pelatihan Vokasi

Brebes, 5 April 2023

B. MAKSUD DAN TUJUAN

D. VISI DAN MISI

Yang bertanda dibawah ini,

Nama : K H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si

Jabatan : Pimpinan Yayasan

Bertindak atas nama : Yayasan Jamiyyah Jago Nusantara Jaya

Alamat Lembaga : Desa Dukuhturi Kec. Ketanggungan Kab. Brebes

Brebes, 5 April 2023

BIODATA CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap : Aly Murtadlo.S.Pd.I.,MM

K H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si Aly Murtadlo.S.Pd.I.,MM

BIODATA CALON TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap : Hamzah Samsuri, S.Pd.I

K H. M. Mesir, S.Pd.,M.Si Hamzah Samsuri, S.Pd.I

Yth.Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan bantuan Pembangunan Workshop tahun 2023,bila lembaga

Unit Pengelola Kegiatan :

1 Ketua Sayyidin, M.Pd 0817-9090-436

Unit Pengelola Keuangan :

1 Ketua H.Mohammad Muhyidin, SE.M.H 0813-2977-3563

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pekerjaan : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP-BLK

Komunitas Pemberi Tugas : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

Kejuruan : KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Anggaran : 2023

NO ITEM PEKERJAAN TOTAL

A PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 3,500,000.00

Ketua Unit Pelaksana Ketua Unit Keuangan

(Sayyidin, M.Pd) (H.Mohammad Muhyidin, SE.M.H)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pekerjaan : PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP-BLK

Komunitas Pemberi Tugas : KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

Kejuruan : KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA

Tahun Anggaran : 2023

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA (

1 Papan Proyek 1.00 unlt Rp 500,000.00 Rp 500,000.00

Sub Total A Rp 3,500,000.00

B PEKERJAAN FONDASI & TANAH

1 Pek Galian Tanah Fondasl 79.84 m3 Rp 65,000.00 Rp 5,189,600.00

2 Pek Urug Tanah Kemball 26.61 m3 Rp 40,000.00 Rp 1,064,400.00

3 Pek. Urug Tanah Peningglan Pell 22.40 m3 Rp 100,000.00 Rp 2,240,000.00

4 Pek. Pasir Urug

Bawah Fondasl 7.79 m3 Rp 230,000.00 Rp 1,791,700.00

Bawah Lantal 11.20 m3 Rp 230,000.00 Rp 2,576,000.00

5 Pek Fondasi Tapak P1 (90x90x20)

Beton K-225 2.59 m Rp 1,300,000.00 Rp 3,367,000.00

Pembeslan 639.36 kg Rp 20,000.00 Rp 12,787,200.00

Bekisting 11.52 m2 Rp 56,000.00 Rp 645,120.00

6 Pek Fondasi Batu Belah P2 27.51 ㎡ Rp 850,000.00 Rp 23,383,500.00

7 Pek.Fondasi Tapak P3 (50x50x20)

Beton K-225 0.10 m3 Rp 1,300,000.00 Rp 130,000.00

Pembesian 24.64 kg Rp 20,000.00 Rp 492,800.00

Bekisting 0.08 m2 Rp 50,000.00 Rp 4,000.00