No : 048/SMK YPM/KP/F.

9/XI/2020 03 November 2020

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan
Pelatihan Vokasi BLK Komunitas

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kav 51
Di –
JAKARTA SELATAN

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan
Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas Kejuruan
Teknik Kendaraan Ringan Otomotif di SMK Yapema Gadingrejo yang beralamat di Jalan Bima
Nomor 54 Desa Tegalrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Profil (Lembaga Pemohon)

a. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara,
menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang
telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas
b. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik
metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga
pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D III atau Strata 1
c. Mengusulkan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan sesuai
dengan kejuruan yang dipilih oleh lembaga pemohon
d. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing 3
orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan dan dilengkapi fotokopi masing-masing
e. Fotokopi bukti kepemilikan lahan oleh lembaga pemohon berupa sertifikat/ akta hibah/
wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
f. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung
g. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan
lahan/tanah) berupa foto lahan/tanah;

h. Mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK

Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan
RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa
konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur
keuntungan dan pajak serta membandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat
dipertanggungjawabkan riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada Gambar Detail
Bangunan dalam Juknis 2020 sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat terhadap
pagu anggaran
i. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon (format 8 pada
 Lampiran II), dibuktikan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
j. Fotokopi izin bagi lembaga pendidikan keagamaan atau surat keterangan lembaga
pendidikan keagamaan/lembaga keagamaan non pemerintah dari Kementerian
Agama/Kanwil atau dari Instansi berwenang lainnya;
k. Salinan bukti pencatatan bagi Konfederasi Serikat Pekerja yang telah didirikan minimal 2
(dua) tahun dari tanggal pencatatan yang dilegalisir;
l. Melampirkan susunan pengurus, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga bagi
konfederasi/ federasi serikat pekerja/ serikat buruh;
m. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir
oleh kepala kelurahan/desa;
n. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
o. Surat keterangan referensi bank untuk rekening lembaga pemohon;

p. Fotokopi KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola keuangan dan
kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan HP;
q. Struktur organisasi lembaga pemohon;

r. Denah lembaga pemohon secara utuh yang menujukkan posisi bangunan workshop yang
akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai.
s. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan;
t. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Ketua Yayasan Pendidikan Majapahit, Kepala SMK Yapema Gadigrejo,

Ir. Hi. BUDIADI IMAM SYAFE’I, M.Pd.