Nomor: 01/Pan.PISEW/2023
TENTANG
SELEKSI CALON TENAGA PENDAMPING
KEGIATAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR SOSIAL
EKONOMI WILAYAH (PISEW) PROVINSI JAWA TENGAH TA 2023
II. Persyaratan Khusus Tenaga Ahli Provinsi (TAPr) dan Asisten TAPr Teknis
1. Pendidikan minimal S1 Teknik Sipil/ Arsitektur dengan pengalaman min. 3 (tiga)
tahun untuk TAPR dan wajib memiliki SKA yang masih berlaku/ dalam proses
perpanjangan dibuktikan dengan surat keterangan;
2. Pendidikan minimal S1 Teknik Sipil/ Arsitektur dengan pengalaman min. 2 (dua)
tahun untuk Asisten TAPr Teknis dan wajib memiliki SKA yang masih berlaku/ dalam
proses perpanjangan dibuktikan dengan surat keterangan;
3. Diutamakan yang telah memiliki pengalaman dalam pendampingan masyarakat
dalam pembangunan infrastruktur skala kawasan berbasis masyarakat (PISEW) atau
program pemberdayaan masyarakat lainnya minimal selama 2 Tahun;
4. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik (disertai dengan surat
pernyataan bermaterai);
5. Diutamakan yang bisa mengendarai kendaraan bermotor (Roda 2 atau Roda 4)
untuk memudahkan mobilisasi di lapangan;
6. Tugas dan tanggung jawab TAPr dan Asisten TAPr Teknis Kegiatan PISEW
selengkapnya mengacu pada Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan PISEW TA.
2023.
Ketua Panitia
SURAT PERNYATAAN
MENJADI TENAGA AHLI/ ASISTEN TA. TEKNIK/ ASISTEN TA. ADMINISTRASI/
FASILITATOR MASYARAKAT* KEGIATAN PISEW TA. 2023
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Alamat Domisili : ……………………………………………
Alamat Sesuai KTP : ……………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………
No HP yang terkoneksi Whatsapp : ……………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
……………….., Februari 2023
Materai
Rp. 10.000,-
Yang menyatakan,
(Nama Jelas)
Yth.
Ketua Panitia Seleksi Tenaga Pendamping Kegiatan PISEW TA. 2023
di –
Semarang
Dengan Hormat,
Nama : ……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
No.Telp/HP : ……………………………………………
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Balai Prasarana Permukiman
Wilayah Jawa Tengah untuk dapat diterima menjadi Tenaga Ahli/ Asisten T.A. Teknik/ Asisten
T.A. Administrasi/ Fasilitator Masyarakat (FM) pada Kegiatan PISEW Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, maka Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Lamaran;
2. Surat Pernyataan bermaterai;
3. Pas Photo berwarna (upload);
4. Curiculum Vitae (CV);
5. Ijazah dan Transkrip Nilai;
6. Referensi/Surat Keterangan Pengalaman Kerja diutamakan IBM PISEW;
7. SKA yang masih berlaku/ dalam proses perpanjangan sesuai yang dipersyaratkan;
8. KTP;
9. NPWP;
10. BPJS/ Asuransi Ketenagakerjaan;
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskesmas Setempat.
Demikian Surat permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
(Nama Jelas)
**Catatan, Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri (pada halaman sendiri)
CURRICULUM VITAE
1. Nama
2. Temat/Tanggal Lahir
3. Pendidikan
4. Pendidikan Non Formal
5. Pengalaman Kerja
I. Tahun…….
a. Pekerjaan (program/proyek)
b. Posisi Penugasan (jabatan)
c. Lokasi Pekerjaan
d. Pengguna Jasa/Pemberi Tugas
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. Referensi Ada terlampir / Tidak Ada (coret yang tidak
sesuai)
II Tahun ……………. (dst)
Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, jika terdapat penggungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.
Dibuat oleh;
(Nama Jelas)
**Catatan, Lembar tanda taangan tidak boleh terpisah sendiri (pada halaman sendiri)
PAKTA INTEGRITAS
Bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen yang ditetapkan oleh Panitia Rekrutmen
dan tidak akan mengajukan protes;
2. Bersedia di tempatkan dimana saja di seluruh Desa, Kecamatan dan Kabupaten di
wilayah Provinsi Jawa Tengah di lokasi dampingan program PISEW;
3. Bersedia untuk tidak bekerja/ terikat kontrak di tempat/ program lain pada waktu
bersamaan dan sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak
mentaati aturan dan ketentuan tersebut.
4. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkaitan dengan
kegiatan PISEW untuk kampanye/kepentingan Partai Politik;
5. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara
integritas, kredibilitas, dan netralitas pada Kegiatan PISEW;
6. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi dan Nepotisme;
7. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan terkait kasus hukum;
8. Tidak masuk dalam sanksi daftar hitam;
9. Tidak terlibat dalam penggunaan narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya;
10. Sanggup dan bersedia dengan sukarela mendampingi dalam pemeriksaan kegiatan di
Kecamatan/ lokasi sasaran oleh Tim Pemeriksa (BPKP) maupun auditor lainnya di luar
masa kontrak;
11. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1 sampai dengan 10 maka
bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.