Nomor : 020/PENG-PISEW/Cb10-SPW-PKP/2023
PERSYARATAN UMUM
4. Seleksi berkas dan evaluasi data 06 s.d 07 Februari 2023 Senin – Selasa
Pelamar
No Proses Tahapan Tanggal Pelaksanaan
TTD
Ketua Panitia
A.1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau
dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
....................... , ……………2023
Yang membuat Pernyataan
----------------------------
A.2 SURAT PERNYATAAN MINAT MENJADI FASILITATOR MASYARAKAT
KEGIATAN PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR SOSIAL EKONOMI
WILAYAH (PISEW) PROVINSI LAMPUNG
TAHUN ANGGARAN 2023
Dengan hormat,
Nama : ………………...........................................................
Jenis Kelamin : ………………...........................................................
Tempat / Tanggal Lahir : …………….........… /………………............................
Alamat : ………………...........................................................
……………….............................................................
No. Telp / HP : ........…………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang
berlaku.
............................., ………….
Yang menyatakan,
Materai 10.000