Nomor : 127/PENGUMUMAN/LPK-BPPWRIAU/2023
Tanggal : 9 Februari 2023
REKRUTMEN
TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL) TEKNIK DAN KONSULTAN
INDIVIDUAL (KI) SUPERVISI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN
PRASARANA SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
TAHUN ANGGARAN 2023
E. Tahapan Rekrutmen :
1. Tahapan dan waktu pelaksanaan seleksi :
Ttd
Ketua Panitia
SURAT PERNYATAAN MINAT
MENJADI ……….KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA
SANITASI DI LPK T.A 2022
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................
Alamat Sesuai KTP : .............................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................................
Nomor Telepon / HP : .............................................................................
Rp 10.000
(Nama Jelas)
**Catatan : Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
FORMULIR PENDAFTARAN
I. DATA UMUM
Nama Lengkap : ..................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Status : ..................................................................................
Alamat Domisili : ..................................................................................
Nomor Telepon / HP : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
II. PENDIDIKAN
Asal Universitas : ..................................................................................
Jurusan / Bidang : ..................................................................................
Tahun Lulus : ..................................................................................
Nomor Ijazah : ..................................................................................
(Nama Jelas)
**Catatan : Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
………………….., Januari 2023
Lampiran: 1 (satu) folder file PDF Kepada Yth.
Perihal : Permohonan menjadi ……………… Panitia Seleksi dan Rekrutmen
Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK Sanitasi di LPK Tahun Anggaran 2023
Tahun Anggaran 2022 Di –
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Pendidikan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Nomor Telepon / HP : .............................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Sanitasi untuk dapat diterima menjadi …………. pada kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
(Nama Jelas)
**Catatan : Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
CURRICULUM VITAE
1 Nama
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Pendidikan
4 Pendidikan Non Formal
5 Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia
6 Pengalaman Kerja
I. Tahun
a. Pekerjaan (Program / Proyek)
b. Posisi Penugasan (jabatan)
c. Lokasi Pekerjaan
d. Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. referensi Ada terlampir / Tidak ada (coret yang tidak perlu)
II. Tahun …………………………. (dst)
Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, jika terdapat penggungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
(Nama Jelas)
PAKTA
**Catatan : Lembar tanda tangan INTEGRITAS
tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
PAKTA INTEGRITAS
Bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen yang ditetapkan oleh Panitia Rekrutmen
dan tidak akan mengajukan protes;
2. Bersedia ditempatkan di mana saja di seluruh Desa / Kelurahan di wilayah Provinsi Riau;
3. Bersedia untuk tidak bekerja / terikat kontrak di tempat / program lain pada waktu
bersamaan dan sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak
menaati aturan dan ketentuan tersebut;
4. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin dan memelihara
integritas, kredibilitas dan netralitas pada kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK;
5. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
6. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan terkait kasus hukum;
7. Tidak masuk dalam sanksi daftar hitam;
8. Tidak terlibat dalam penggunaan narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya;
9. Apabila melanggar hal-hal yang menyatakan dalam angka 1 sampai 8 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan / atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Materai
Rp 10.000
(Nama Jelas)