Banyumas, 05 Juni 2023

Lampiran : 9 ( Berkas ) Kepada Yth.

Perihal : Permohonan menjadi Tenaga Panitia Seleksi dan Rekrutmen
Fasilitator Program IBM Sanitasi/ Fasilitator Program IBM Sanitasi/
LPK/TPS 3R Sumatera Utara 2023 LPK/TPS3R
Provinsi Sumatera Utara
TA. 2023
di –
MEDAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Didit Triyanto
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 01 Juli 1997

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : S1 - Teknik Sipil

Alamat : Desa Adisara, RT 07/RW 01, Kecamatan Jatilawang, Kabupaten
Banyumas, Provinsi Jawa Tengah, Kode Pos 53174
No. Handphone : 081328004257

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Balai Prasarana
Permukiman Wilayah Sumatera Utara untuk dapat diterima menjadi Konsultan Individual Pelaksanaan
Program LPK Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, maka Bersama ini saya lampirkan :

1. Pas Foto terbaru (Image);
2. Surat lamaran, yang ditunjukan kepada “Panitia Seleksi dan Rekrutmen Tenaga Fasilitator Program
IBM Sanitasi/LPK/TPS3R Provinsi Sumatera Utara Tahun 2023” (pdf)
3. Scan KTP, NPWP dalam satu file (pdf);
4. Scan Ijazah terakhir (pdf);
Scan Daftar Riwayat Hidup dan Referensi Pengalaman (pdf)
5. Scan Sertifikat Keahlian dan Pelatihan/Kursus yang menunjang Kriteria (apabila ada);
6. Surat Keterangan Sehat terbaru;
7. Surat Pernyataan Minat;
8. Pakta Integritas, apabila melanggar siap menerima konsekuensi hukum sesuai peraturan
perundangan yang berlaku ditandatangani bermaterai Rp. 10.000,-.
Demikian Surat Ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Didit Triyanto, S.T. )

Nomor : 01
Tanggal : 31 Mei 2023

FOTO

DAFTAR 3x4

RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : Didit Triyanto

2. Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 01 Juli 1997

3. Jenis Kelamin : Laki - laki

4. Alamat Sesuai KTP : Desa Adisara, RT 07/RW 01, Kec. Jatilawang, Kab.

Banyumas, Provinsi Jawa Tengah

5. Alamat Domisili Saat ini : Desa Adisara, RT 07/RW 01, Kec. Jatilawang, Kab.

Banyumas, Provinsi Jawa Tengah

6. Nomor WhatsApp : 081328004257

7. Alamat e-mail : didittriyanto99@gmai.com

8. Agama : Islam

9. Status Pernikahan : Belum Menikah

10. Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja

11. Posisi Yang Dilamar : Konsultan Individual Pelaksanaan Program LPK

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

2.1. Pendidikan Formal

Nama Tahun s/d
Jurusan Tempat Keterangan
Sekolah/Universitas Tahun
S3

S2 Universitas Islam Teknik Sipil Semarang 2021-SekarangBelum Lulus

Sultan Agung Semarang
S1/D4 Universitas Teknik Sipil Purwokerto 2015-20219 IPK 3.11
Wijayakusuma
Purwokerto
D3

SMU SMK Karya Teknologi Teknik Kendaraan Banyumas 2012-2015 Lulus

1 Jatilawang Ringan

2.2. Pendidikan Informal (Training / Pelatihan atau Kursus)

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan
1. Drafter Akmakom Training 2017
Center Cilacap
2.

3.

4.

5.

dst.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

 Uraikan dengan singkat riwayat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir/saat ini) :
A. Waktu Pelaksanaan : Juli 2021 - Desember 2021 (6 Bulan)
B. Nama Proyek/Program : Program Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Sanitasi LPK
C. Lokasi Program/Proyek :K a b u p a t e n B a n y u m a s
D. Pengguna Jasa : Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II
Provinsi Jawa Tengah.
e. Nama Perusahaan :-
f. Posisi Penugasan : Tenaga Fasilitator Lapangan Kabupaten Banyumas
g. Uraian Tugas : Tuliskan lingkup penugasan sebagaimana yang terdapat di
dalam kontrak/TOR Personil:

1. Melakukan pemicuan kepada masyarakat mengenai pentingnya

sanitasi;

2. Bersama dengan Tim Pelaksana dan KI Perencanaan BPPW

menyusun Dokumen RKM;

3. Membantu Balai Prasarana Permukiman Wilayah dalam

memverifikasi dokumen RKM;

4. Membantu Tim Pelaksana melakukan penyusunan Laporan

Penggunaan Dana (LPD) setiap termin penarikan dana dari bank;

5. Menyusun laporan pertanggungjawaban setiap tahapan;

6. Melakukan koordinasi dengan Tim Pelaksana dan Tim Pengelola

selaku pengelola kegiatan di LPK;

7. Melakukan verifikasi terhadap dokumen pencairan dana sesuai

tahapan pekerjaan;

8. Membantu Balai Prasarana Permukiman Wilayah dalam

memverifikasi dokumen RKM;

9. Melakukan pengawasan pada saat pelaksanaan pembangunan

sarana prasarana sanitasi;

10. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan pihak LPK dan

PPK BPPW dalam penyelenggaraan program pada setiap
tahapannya;

11. Memberikan masukan dan arahan aspek teknis kepada pengelola

kegiatan
 12. dalam pengendalian dan pelaporan pelaksanaan;

13. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan pada setiap tahapan

program.

14. sesuai dengan format yang telah ditetapkan dan disampaikan

kepada Balai Prasarana Permukiman Wilayah;

15. Menyusun Asbuiltdrawing bersama dengan Tim Pelaksana; dan

16. Mengisi formulir sesuai dengan progres kegiatan di lapangan dan

melaporkan kepada PPK BPPW.

h. Surat Refrensi Kerja :Ada

i. Waktu Pelaksanaan : September 2022 - Oktober 2022 (1 Bulan)

j. Nama Proyek/Program : Pengumpulan data secara sampling ke beberapa lokasi IBM sanitasi
terbangun / Program Sanimas SPALD-T dan TPS 3R yang dibangun
pada tahun 2018 - 2021 serta Sanitasi LPK yang dibangun pada tahun
2021

k. Lokasi Program/Proyek :P r o v i n s i J a w a T e n g a h

l. Pengguna Jasa : Direktorat Sanitasi

m. Nama Perusahaan : PT. Indomas Mulia

n. Posisi Penugasan : Surveyor

o. Uraian Tugas : Tuliskan lingkup penugasan sebagaimana yang terdapat di

dalam kontrak/TOR Personil:
1. .Melakukan pengumpulan data dengan metode; (i)
wawancara kepada OPD, KPP, Masyarakat, Puskesmas; (ii)
penyebaran kuesioner; (iii) observasi kondisi lapangan.
2. Mengambil sampel air limbah domestik dan air tanah dan
membawanya ke Lab Kualitas Air untuk diperiksa.
3. Mengambil hasil pemeriksaan sampel air limbah domestik
dan air tanah dari Lab Kualitas Air.
4. Pemeriksaan kualitas air kepada Konsultan melalui
Koordinator Wilayah.

5. Melaporkan progres pengumpulan data setiap minggu

kepada Koordinator Wilayah.
6. Berkoordinasi dengan Balai PPW Provinsi dan Koordinator
 Wilayah
7. Wajib mengikuti pembekalan dari Tim Teknis yang akan
diselenggaran secara daring.
8. Pihak Kedua wajib melaporkan hasil pekerjaanya dan
berkoordinasi kepada Pihak Pertama.
9. Apabila pihak kedua tidak dapat bekerja dikarenakan sakit,
pihak kedua tersebut wajib untuk segera memberitahukan
pihak pertama.

p. Surat Refrensi Kerja :Ada

q. Waktu Pelaksanaan : Februari 2021 - Juli 2021 (6 Bulan)

r. Nama Proyek/Program : DAK Sanitasi ahun 2021

s. Lokasi Program/Proyek : Kabupaten Purbalingga, Provinsi Jawa Tengah

t. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan dan Permukiman Kabupaten Purbalingga

u. Nama Perusahaan :-

v. Posisi Penugasan : Tenaga Fasilitator Lapagan

w.Uraian Tugas : Tuliskan lingkup penugasan sebagaimana yang terdapat di

dalam kontrak/TOR Personil:

1. Sosialisasi Tingkat Desa dan Rembug Kesiapan Masyarakat.

2. Pemetaan sanitasi tingkat desa.

3. Pelaksanaan Seleksi lokasi partisipatif (selotip) tingkat desa.

4. Membantu pembentukan tim pelaksana tingkat (TPS-KSM) .

5. Membantu Penyusuan dokumen Rencana Kerja Masyarakat

(RKM).

6. Membantu KSM dalam pelaksanaan dan mengawasi pelaksanaan.

7. Membantu KSM menyusun Laporan Pertanggungjawab Keuangan

dan Fisik

x. Surat Refrensi Kerja : Tidak Ada

 A).Waktu Pelaksanaan
B).Nama Proyek/Program
C).Lokasi Program/Proyek
D).Pengguna Jasa
E)Nama Perusahaan
F)Posisi Penugasan
G)Uraian Tugas
H) Surat Refrensi Kerja
: Juli 2020 - Desember 2021 (1 Bulan)
: DAK Sanitasi Tahun 2020
: Kabupaten Purbalingga, Provinsi Jawa Tengah
: Dinas Perumahan, Kawasan Permukinan Permukiman dan
Pertanahan Kabupaten Cilacap
:-
: Tenaga Fasilitator Lapagan
: Tuliskan lingkup penugasan sebagaimana yang terdapat di
dalam kontrak/TOR Personil:
1. Sosialisasi Tingkat Desa dan Rembug Kesiapan Masyarakat.
2. Pemetaan sanitasi tingkat desa.
3. Pelaksanaan Seleksi lokasi partisipatif (selotip) tingkat desa.
4. Membantu pembentukan tim pelaksana tingkat (TPS-KSM) .
5. Membantu Penyusuan dokumen Rencana Kerja Masyarakat
(RKM).
6. Membantu KSM dalam pelaksanaan dan mengawasi pelaksanaan.
7. Membantu KSM menyusun Laporan Pertanggungjawab
Keuangan dan Fisik
: Tidak Ada

Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
terdapat penggungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga, maka saya siap
untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Banyumas, 05 Juni 2023

Dibuat Oleh

( Didit Triyanto, S.T. )

 SURAT PERNYATAAN MINAT
MENJADI TENAGA FASILITATOR PROGRAM IBM SANITASI/LPK/TPS3R TA. 2023

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Didit Triyanto

Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 01 Juli 1997

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Domisili : Desa Adisara, RT 07/RW 01, Kec. Jatilawang, Kab. Banyumas
Provinsi Jawa Tengah

Alamat Sesuai KTP : Desa Adisara, RT 07/RW 01, Kec. Jatilawang, Kab. Banyumas
Provinsi Jawa Tengah

Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 3302030107970009

No. Telp / HP : 081328004257

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya berminat untuk menjadi Konsultan Individual Pelaksanaan Program LPK Provinsi Sumatera
Utara TA 2023 dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome IBM;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai negeri dalam
hal ini Tenaga Harian Lepas / Honorer dalam sebuah institusi Kementerian maupun Dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program atau Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat atau
IBM lain serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan Pendampingan IBM TA. 2023;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja secara penuh waktu
dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan baik dari tingkat masyarakat sampai dengan tingkat
provinsi (outcome);
5. Saya bersedia ditugaskan dimana saja;
6. Seluruh data/dokumen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai aslinya, apabila ditemukan bahwa
dokumen/berkas yang saya sampaikan tidak benar/palsu maka saya bersedia untuk dituntut sesuai
dengan peraturan hukum yang berlaku..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Banyumas, 05 Juni 2023
Dibuat Oleh,

Materai
Rp. 10.000,-

( Didit Triyanto, S.T. )

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tenaga Fasilitator : Didit Triyanto

Alamat : Desa Adisara, RT 07/RW 01, Kec. Jatilawang, Kab. Banyumas

Provinsi Jawa Tengah

Nomor KTP : 3302030107970009

Nomor NPWP : 94.421.835.3.521-000

Nomor HP : 081328004257

Alamat e-mail : didittriyanto99@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen yang ditetapkan oleh Panitia Rekrutmen dan tidak akan
mengajukan protes;
2. Bersedia di tempatkan dimana saja di seluruh Desa, Kecamatan dan Kabupaten di wilayah Provinsi
Sumatera Utara di lokasi dampingan program IBM Sanitasi/LPK/TPS3R;
3. Bersedia untuk tidak bekerja/terikat kontrak di tempat/program lain pada waktu bersamaan dan
sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya tidak mentaati aturan dan ketentuan
tersebut.
4. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum, dan simbol-simbol berkatian dengan kegiatan IBM
untuk kampanye/kepentingan Partai Politik;
5. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin, dan memelihara integritas,
kredibilitas, dan netralitas pada Kegiatan IBM Sanitasi/LPK/TPS3R;
6. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi dan Nepotisme;
7. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan terkait kasus hukum;
8. Tidak masuk dalam sanksi daftar hitam;
9. Tidak terlibat dalam penggunaan narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya;
10. Saya bersedia mendampingi pemeriksaan Tim Audit (BPK/BPKP) apabila kontrak saya telah berakhir;
11. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1 sampai dengan 10 maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Banyumas, 05 Juni 2023
Dibuat Oleh,
Materai
Rp. 10.000,-

( Didit Triyanto, S.T. )