Nomor : 06/cb4/PENGUMUMAN/V/2022
Tanggal : 12 Mei 2022
Ttd
Ketua Panitia
SURAT PERNYATAAN MINAT
MENJADI ………….. KEGIATAN KOTAKU T.A 2022
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................
Alamat Sesuai KTP : .............................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................................
Nomor Telepon / HP : .............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
4x6 Rp 10.000
(Nama Jelas)
**Catatan : Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
FORMULIR PENDAFTARAN
REKRUTMEN TAPr, ASISTEN TEKNIK TAPr, ASISTEN ADMINISTTASI TAPr
DAN FASILITATOR MASYARAKAT (FM) KEGIATAN KOTAKU
TAHUN ANGGARAN 2022 – PROVINSI RIAU
I. DATA UMUM
Nama Lengkap : ..................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Status : ..................................................................................
Alamat Domisili : ..................................................................................
Nomor Telepon / HP : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
II. PENDIDIKAN
Asal Universitas : ..................................................................................
Jurusan / Bidang : ..................................................................................
Tahun Lulus : ..................................................................................
Nomor Ijazah : ..................................................................................
(Nama Jelas)
**Catatan : Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
….............................., Mei 2022
Lampiran : 1 (satu) folder file PDF Kepada Yth.
Perihal : Permohonan menjadi ……………… Panitia Seleksi dan Rekrutmen
Kegiatan KOTAKU Provinsi Riau TAPr, AT-TAPr, AD-TAPr dan FM
Tahun Anggaran 2022 Kegiatan Kota Tanpa Kumuh
(KOTAKU) Provinsi Riau
Di –
Pekanbaru
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Pendidikan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Nomor Telepon / HP : .............................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi Riau untuk dapat diterima menjadi ………….
pada kegiatan KOTAKU Provinsi Riau Tahun Anggaran 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pas Foto
4x6
(Nama Jelas)
**Catatan : Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
CURRICULUM VITAE
1 Nama
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Pendidikan
4 Pendidikan Non Formal
5 Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia
6 Pengalaman Kerja
I. Tahun
a. Pekerjaan (Program / Proyek)
b. Posisi Penugasan (jabatan)
c. Lokasi Pekerjaan
d. Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanaan
g. referensi Ada terlampir / Tidak ada (coret yang tidak perlu)
II. Tahun …………………………. (dst)
Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, jika terdapat penggungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.
(Nama Jelas)
**Catatan : Lembar tanda tangan tidak boleh terpisah sendiri ( pada halaman sendiri)
PAKTA INTEGRITAS
Bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia menerima keputusan hasil rekrutmen yang ditetapkan oleh Panitia
Rekrutmen dan tidak akan mengajukan protes;
2. Bersedia ditempatkan di mana saja di seluruh Desa / Kelurahan di wilayah Provinsi
Riau Program KOTAKU;
3. Bersedia untuk tidak bekerja / terikat kontrak di tempat / program lain pada waktu
bersamaan dan sanggup untuk menerima sanksi serta tindakan apapun apabila saya
tidak menaati aturan dan ketentuan tersebut;
4. Bersedia tidak menggunakan segala kegiatan, forum dan simbol-simbol dengan
kegiatan KOTAKU untuk kampanye / kepentingan politik.
5. Bersedia tidak terlibat politik aktif dalam rangka menjaga, menjamin dan memelihara
integritas, kredibilitas dan netralitas pada kegiatan KOTAKU;
6. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
7. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan terkait kasus hukum;
8. Tidak masuk dalam sanksi daftar hitam;
9. Tidak terlibat dalam penggunaan narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya;
10. Apabila melanggar hal-hal yang menyatakan dalam angka 1 sampai 9 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan / atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Materai
Rp 10.000
(Nama Jelas)