PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TAHAP KEDUA KEGIATAN P3-TGAI Nomor: / P3A / VI / 2022 Tanggal: Juni 2022 Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen SDA III Satuan Kerja Operasi Dan Pemeliharaan SDA Pemali Juana Jl. Brigjen Sudiarto No. 375 Semarang Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Kedua Kegiatan P3- ‘TGAI Tahun Anggaran 2022 Berdasarkan Perjanjian Kerjasama (PKS) Nomor: 170 / PKS / Ao.10.3 / 2022 tanggal 22 April 2022 pelaksanaan kegiatan P3- ‘TGAI Tahun 2022 untuk peningkatan jaringan irigasi pada daerah irigasi Rombong, Desa Mayongkidul, Kecamatan Mayong, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah. Dengan ini kami P3A Dewi Mayong Tirta mengajukan permohonan pencairan dana tahap kedua sebesar Rp. 58.500.000,- (lima puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah). Pencairan dana tahap kedua mohon dapat di transfer ke rekening P3A Dewi Mayong Tirta No. 1376751112 BNI Cabang Undip. Sebagai persyaratan pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan : 1. Laporan Kemajuan Fisik Sebesar 55 % 2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% 3. Laporan Pendukung Pencairan Dana Berupa : a, Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi. c. Salinan absensi tenaga kerja Catatan harian, laporan 2 mingguan dan bulanan 5. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani ketua P3A >6. Surat pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ditandatangani oleh ketua P3A. Demikian permohonan pencairan dana tahap kedua kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Navonckiout, Suni 2022RENCANA PENGGUNAAN DANA KPP3-TGAL JEW MAYONG TIRTA NAMA PEKERJAAN — : PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI TERSIER DJ. ROMBONG DESA +: MAYONGKIDUL. KECAMATAN MAYONG KABUPATEN JEPARA PROVINS! : JAWA TENGAH TAHUNANGGARAN — : 2022 PENCAIRAN DANA: TAHAPIL fete eset rece et sci Ino} URAIAN KEGIATAN sar.| vouume | saTUAN HARGA (ep.) (ep) 3 z 5 6 1 |PEKERJAAN PERSIAPAN. [Persiapan, Perencanaan, elaporan dan Dokumentasi | ts | 030 | 756000000 2.268.000,00 |. |PEKERJAAN PASANGAN SALURAN P = 400 = [Galan tanah biass me 3840 |__56300,00 2.161.920,00 lpembesan kg_[- 948,00 1650500 | _15.646.740,00 IBekisting mt 78,00 | 12a.65,00 | __10.020.270,00 Ipeton 1:23, m 2400 | 1.088.745,00 | 26.129,880.00 Lansir m= 15,20 | 130.000,00, 1.976,000,00 [Prasasth im 14,00 | 300.000,00 300.000,00, JUMLAHI 81 $8.502.039,85 DIBULATKAN '58.500.000,00 ‘TERBILANG: Lima Puluh Delapan juta Lima Ratus Ribu Rupiah Mayongkidul, April 2022 Dibantu, Dibuat, “Tenaga Pendamping Masyarakat ‘Tim Persispan but (prt (MUHAMMAD saBIL, ST) (Suparman)RENCANA PENGGUNAAN DANA KPP3-TGAL + DEW! MAYONG TIRTA NAMAPEKERJAAN _: PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI TERSIER Di. ROMBONG DESA. MAYONGKIDUL. KECAMATAN. +: MAYONG KABUPATEN JEPARA PROVINS] JAWA TENGAH ‘TAHUNANGGARAN 2022 PENCAIRAN DANA: TAHAPIL ea eareancuneveanamnsaneme reneerememnnn yeaa RIO No. URAIAN KEGIATAN sat.| votume | satuan WaRGA (Rp) (ip.) 2 3 z 5. 6 [PEKERJAAN PERSIAPAN - — [Persiapan, Perencanaan, Pelaporan dan Dokumentasi 7seon00an | 0.0 lnaNAN [Best Beton Ikawat koe Taon.o0 | 1333560000 | zn000.00 {300.0000 auiek 22940.000,00 kaso 5/7 | 2.80 3.494.400,00 pak. “20.000,00 | 380.000.00 inyak Bekesting -20.000,00.| ~~ 300.000.00 | Pc. -—8.295.000,00 Ps. ~“420.000,00 | _6:300.000,00 kr “30.000,00 | 6.840.000,00 air = 204 imi [UPAI-TENAGA [7 frakena Toa00000 | —so7000000 7 ffutane 115.0000 [ zs ann00 UMA 0000 DIBULATIAN a 58500.000,00 Dibant ‘Tenaga Pendampi Qed (Qwunammad, ‘TERBILANG: Lima Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupialt Mayonghidul, April 2022 4, Dibuat, ing Masyarakat ‘Tim Persapan SABIL, ST) (Suparman)SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) Yang bertandatangan di bawah ini : Nama P3A. : Dewi Mayong Tirta Nama Ketua : Achmad Sholikin Alamat : Mayongkidul, RT 01 RW 05 Mayong, Jepara Nama Program: Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2022 Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor: 10 /KPTS/Ao.10.3/2022 dan Perjanjian Kerjasama Nomor: 170/PKS/Ao.10.3/2022 mendapatkan bantuan P3-TGAT Tahun 2022 sebesar Rp. 195.000.000,- (Seratus sembilan puluh lima juta rupiah). Dengan ini menyatakan bahwa 1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan Tahap 2 dengan nilai nominal sebesar Rp. 58.500.000,- (Lima puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut : a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 58.500.000 b. Total dana yang dipergunakan : Rp. 58.500.000 c. Jumlah total dana sisa : Rp. 0 2. Persentase jumlah dana bantuan P3-TGAI yang telah digunakan adalah sebesar 70% 3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima. 4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh — bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan. 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti- bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah.6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Datar, Juni 2022 Mengetahui,