Nama Lengkap : ______________________________________
Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________ Jenis Kelamin : ______________________________________ NIK (Nomor Induk : ______________________________________ Kependudukan) Alamat Rumah : ______________________________________ HP : ______________________________________ E-mail Pribadi : ______________________________________ Jabatan : ______________________________________ Kejuruan Lembaga : ______________________________________ Pendidikan Terakhir : ______________________________________ Program Studi : ______________________________________ Nama Lembaga : ______________________________________ Alamat Lembaga : ______________________________________ Kabupaten/Kota* : ______________________________________ Provinsi : ______________________________________ Kode Pos : ______________________________________ Telepon Lembaga : ______________________________________ E-mail Lembaga : ______________________________________ Pelatihan yang pernah diikuti : 1. __________________________________ 2. __________________________________ Keterampilan Komputer : 1. __________________________________ 2. __________________________________
Mengetahui Pimpinan __________ (nama lembaga) Calon Tenaga Pelatihan