Form No. : FSY-06-SY-001-03 Rev. 01 | Beriaku : 1/12/2015 iIsSu2éU SURAT PERNYATAAN K3 AICC (KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA 1 _NGATUAAN JABATAN 1 LEADER INSTANSI/PERUSAHAAN PT ALPHA PRIMA PUTRA NO. TELEPON 1 81280681845 ALAMAT :___CIBITUNG /CIKARANG BARAT Menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk mematuhi semua peraturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang berlaku di PT. Asian Isuzu Casting Center (AICC). Selama melakukan pekerjaan/project di area AICC, kami bersedia untuk : 1. Memprioritaskan keselamatan kerja untuk setiap aktivitas kerja yang kami lakukan. 2. Bertanggungjawab terhadap kejadian atau kecelakaan yang diakibatkan oleh kelalaian kami menimpa karyawan kami maupun karyawan AICC 3. Menerima penghentian pekerjaan bila melanggar ketentuan safety di AICC Karawang, 1 Maret 2022 Yang Menyatakan PIC_AICC Safety Officer AICC NGATUANForm No. :FSY-06-SY-001-02 Rev. O1 Tanggal Beriaku : 1/12/2015 isSua2U WORK PERMIT AICC WIN KERJA UNTUK KONTRAKTOR anal Ijin kerja ini diberikan kepada : NAMA ENGATIAN INSTANSI/PERUSAHAAN —_: PT ALPHA PRIMA PUTRA TANGGAL BEKERJA : 04-Mar-22 sid 05-Mar-22 08.00__s/O 22.00 JUMLAH PEKERJA :_7Manpower URAIAN PEKERIAAN :___GANTI MIXING VESSEL REINT RING JENIS PEKERJAAN ‘ ~ |kerja Panas Kerja ketinggian Kerja galian Lainnya. kerja ruang terbatas Kerja listrik Kerja Perpipaan PERSYARATAN KERJA : 1. Kontraktor wajib mengisi form JSEA dan surat pernyataan K3 sebelum mengajukan work permit. 2. Untuk kerja panas wajib melampirkan fire protection checksheet & menyediakan APAR sendiri 3. Untuk kerja ketinggian wajib menggunakan full body harness & menyediakan safety sign dan safety line. 4, Kontraktor wajib menyediakan APD sesuai jenis pekerjaan kepada seluruh pekerjanya sebelum bekerja. 5. Kontraktor wajib menyediakan pengawas lapangan / safety officer yang stand by selama bekerja Karawang, 1 Maret 2022 Pemohon PIC_AICC Safety Officer AICC NGATUAN{200 SAFEYY 4 ENUINONMENT ANALYSIS AICE irae eee inne — eT aceericed == = eet beeen He te oeCHECK SHEET Pelaksana pekerjaan_ PENCEGAHAN KEBAKARAN —- = an —— FROST 7 Maret 2027, |. Aaa} Mie | ap a FT ASNIUZU CASTING CENTER Ra Konstuksi [DEMOLISH SEGMAN WIKNG VESSEL RING [Nara vendor Fr ALPHA PRIA PUTT hesin WER Nara pc vendor NGATUAN sos SAND PLANT Pic wei SUTIYOUTOW Fengoa 4 wart 2022 Pc nepecon SUDRUAN ‘CHECK PERSIAPAN ; AREA WELDING, CUTTING APO & TOOL {SEBELUM KERIA). Gogh ot atl yang modah 7 Cicer tha dae dia fat Kays Kart Piast Lain lain JAREA WELDING Faniea> (Retas> Chest Sadbensintine Trew STaNoART eH STNOART fyRecortae a cae ro ‘0A v hog ADA - Enea are py creckratueriinal | Matra pan ring gon ae EA jar meter cen aea a Check seat Las fejatertadap aor! [Tempel WaGaghopar cordyn:faibas, | Teacadaatromal | rdhetokar onan rose och chek soot ae Ebi Teoer striate v fees ste | can stroma e kia tabel [Gamba iustrasi pekerjaan: Mesin Murie- (aner Marina, | INSPECTOR WAJIB CEK 4 STEP (BEFORE - PROSES - AFTER & 2 HOURS AFTER} + INSPECTOR WALIB CHECK API SPLASHING SELAMA PROSES WELDING / CUTTING DI AREA SEKITAR DALAM RADIUS MINIMAL 5 IMETER STEP Before wating STEP? Solara poses waling = eee eee aera de ae ee Nara cnc paon rec tine ec em: KR | respecte STEP Wr waling STEP 4 Check Pours aera work aan Ziel Zizi ellie lee Nama ceckpenon [eck tine eck tem OHS ris inepecer ia adatevaansogerelaporian to oman rebut nul jolur: — Inapecior > Work Loador> Foreman > STEAD tatan Temuan & aktvitas Counter Measure :