PROPOSAL BANTUAN

PEMERINTAH KEPALA BIRO KEUANGAN

DAN BMN SETJEN KEMENDIKBUDRISTEK

BANTUAN SARANA DAN PRASARANA

TAHUN ANGGARAN 2023/2024

DIAJUKAN OLEH :

Nama Lembaga : Pengcab Persambi Kota Bukittinggi

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 10 Jenjang Gudang
Kelurahan Aur Tajungkang Tengah Sawah
Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi
No. Telp/Fax : 0812 6619 0000
E-Mail : zaharialmi6810@gmail.com
 PENGURUS CABANG
PERSATUAN SAMBO SELURUH INDONESIA
KOTA BUKITTINGGI
Jl. Perintis Kemerdekaan No.10 Jenjang Gudang Kelurahan Aur Tajungkang Tengah Sawah
Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi

Nomor : Bukittinggi, Mei 2023

Lampiran: 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan Pengadaan Peralatan
Olahraga Persambi Kota Bukittinggi
Provinsi Sumatera Barat

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt.9 Jln. Jendral Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 1027

Sesuai Dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN
Tahun Anggaran 2023 dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan
Sarana dan Prasarana. Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir :

1. Rencana Anggaran Biaya ditandatangani oleh ketua lembaga;

2. Fotocopi kartu tanda penduduk Ketua Lembaga;
3. Fotocopi Izin operasional yang masih berlaku legalisasi oleh pejabat yang berwenang atau
fotocpi NPSN;
4. Surat keterangan domisili dari kepala desa/lurah setempat;
5. Fotocopy Nomor Rekening Bank atas nama Lembaga;
6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Lembaga;
7. Nomor Telepon/Handphone Ketua Lembaga yang aktif dan alamat Email;
8. Surat PErnyataan Tanggung JAwab Mutlak (STPJM) atas kebenaran dan keabsahan dokumen
administrasi yang disampaikan, ditandatangani diatas materai;
9. Foto dan Dokumentasi Lembaga

Berkenan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui permohonan kami dengan
rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Hormat Kami

KETUA KONI PERSAMBI
KOTA BUKITTINGGI KOTA BUKITTINGGI
Ketua

ZAHARI ALMI, S.Sos

A. Latar Belakang
Pembinaan dan Pengembangan dibidang Olahraga sekarang ini berkembang sangat
menunjang dan digunakan dibidang penilaian mental dan keterampilan prestasi olahraga dan juga
merupakan salah satu kebutuhan didunia kerja pada instansi kelembagaan baik swasta. Melaui
proses pelatihan berjenang dan beresinambungan. Pembangunan dibidang SDM diarahkan untuk
meningkatkan kualitas sumber daya manusia, karena sumber daya manusia yang berkualitas
merupakan sarana yang sangat penting untuk melakukan pekerjaan professional dalam rangka
peningkatan mutu kehidupan. Salah satu asperk yang harus diperhatikan dalam upaya
meningkatkan sumber daya manusia adalah dengan cara menguasai dan mengikuti perkembangan
prestasi dan keterampilan olahraga, sehingga mampu berpengaruh pada proses percepatan
pembangunan SDM, meningkatkan produktifitas kerja dan efisiensi kerja.

B. Maksud dan Tujuan

Pengajuan Program Bantuan Peralatan Pelatihan yang dilakukan Cabor PERSAMBI
Koya BUkittinggi kepada Kepala Biro Keuangan dan BMN Setjen Kemendikbudristek mempunyai
maksud dan tujuan :
1. Melengkapi peralatan pelatihan yang memadai dan berstandar kepada mutu
peningkatan prestasi sebagai indicator keberhasilan proses latihan;
2. Memberikan metode sesuai dengan kebutuhan pelatihan sehingga lifeskil output
pelatihan dapat diterima dengan baik;
3. Memberikan kesempatan secara terbuka bagi masyarakat, pelajar, instansi untuk
belajar dan berlatih dengan menggunakan peralatan yang baik;
4. Melaksanakan pemberian bantuan peralatan pelatihan dari kepala Biro Keuangan
dan BMN Setjen Kemendikbudristek dengan menjaga amanah dengan tidak
memindahfungsikannya.

C. Sasaran
Wadah Organisasi Olahraga PERSAMBI Bukittinggi yang bergerak memberikan
pelatihan dan keterampilan berorientasi prestasi ingin memberikan pelayanan pelatihan yang
terbaik, baik dalam proses pelatihan, metode yang diberikan Praktek Tanding yang berprestasi,
dengan mendapatkan bantuan peralatan pelatihan sesuai kebutuhan yang dijalankan sudah barang
tentu kualitas dan kuantitas Cabor PERSAMBI Bukittinggi (DOYO PERSAMBI) akan lebih baik dan
akan mampu memberikan alternative kepada masyarakat didalam membuka peluang berprestasi
lebih maksimal. Untuk itu sasaran dari program pengajuan peralatan pelatihan adalah sebagai
berikut :
1. MAsyarakat, Pemuda, Pelajar yang menginginkan olehraga pilihan dan olahraga prestasi yang
terukur akan diberi kesempatan mendapatkan latihan dengan sarana yang lebih baik dan
lengkap yang tentu saja dapat diharapkan menunjang prestasi.
2. Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi merupakan salahsatu pilihan olahraga kebugaran, prestasi,
beladiri yang dapat membantu menunjang persyaratan penilaian mental, fisik atas kemampuan
yang lebih baik dibidang mental dan kepercayaan diri.

D. Profil Lembaga
1. NAMA LEMBAGA : CABOR PERSAMBI KOTA BUKITTINGGI
PROVINSI SUMATERA BARAT
2. DOMISILI LEMBAGA :
a. Jalan : Jl. Perintis Kemerdekaan No 10 Jejang Gudang Kelurahan
Aur Tajungkang Tengah Sawah RT 2 RW 2 Kecamatan
Guguak Panjang Kota Bukittinggi Provinsi Sumatera Barat.

3. KONTAK ELEKTRONIK :
a. Telpon :
b. Handphone : 0812 6619 0000
c. E-mail : zaharialmi6810@gmail.com
 4. STATUS KELEMBAGAAN :
Nama Pemilik : Zahari Almi S. S.sos ( Sebagai Ketua Umum PERSAMBI
Kota Bukittinggi Provinsi Sumatera Barat)

5. STATUS BANGUNAN/GEDUNG
Hak Status Perorangan : Organisasi Keolahragaan

6. TAHUN BERDIRI : 2002

7. AKTE PENDIRIAN : - Surat KOni Kota Bukittinggi Rekomendasi Nomor :
093/REG/KONI Bukittinggi/IX 2002 tanggal 16 September
2002
- Surat Keputusan Pengurus Besar SAMBO Indonesia
Nomor 02/SK PERSAMBI/V 2018
- SK Ketum Pengurus Provinsi SAMBO Indonesia Provinsi
Sumatera BArat Nomor : 046/ SK PERSAMBI.SB/IX/2022

8. PERIJINAN KHUSUS :-
9. NPWP : 68.577.096.8 204.000
10. Nomor Rekening : BRI Britama Cab. Kota Bukittinggi 0015 01 089554504
11. FASILITAS GEDUNG : - 1 Kapling Bangunan Rumah Ex. CV Prima Kontraktor
- Lapangan terbuka lahan parkir kantor
12. FASILITAS LATIHAN : Belum Lengkap
13. HARI LATIHAN : Senin – Sabtu Pukul 16.00 s.d. 20.30 Wib
14. TENAGA INSTRUKTUR : 2 Orang
15. TENAGA PELATIHAN : 4 Orang

E. VISI dan MISI CABOR PERSAMBI Kota Bukittinggi

Visi : sebagai wadah olahraga dan pelatihan yang peduli mandiri terampil, kreatif, inovatif
yang mampu berkiprah di keolahragaan Nasional

Misi :
1. Memberikan layanan penyelenggaraan latihan yang berorientasi prestasi
berlandasan Pancasila yang berketuhanan Yang Maha Esa.
2. Melakukan pengembangan materi/program latihan yang inovatif sesuai
perkembangan kemajuan prestasi keolahragaan
3. Melakukan program pembinaan olahraga masyarakat agar dapat berprestasi dan
berkembang dibidang seni dan olahraga.
4. Mengadakan kerjasama dengan instansi pemerintah, dunia usaha dan dunia
industry dalam ikut memenuhi kebutuhan sumberdaya yang berkompeten
dibidangnya.

Adapaun tujuan wadah organisasi beladiri cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi yaitu:

1. Menciptakan generasi yang memiliki potensi dibidang keolahragaan’

2. Membantu program pemerintah dalam mencerdaskan kehidupan bangsa dan
mengurangi akses-akses kenakalan remaja (Salah Pergaulan/Lingkungan), dan
meningkatkan kualitas mental spriritual.
3. Memberikan bekal pengetahuan, keterampilan, kecakapan skill dan sikap
mengembangkan diri
4. Mengembangkan profesi, bekerja, prestasi dan usaha mandiri kepada masyarakat
yang membutuhkan sebagai syarat telescoting

F. PROGRAM LATIHAN
 Program yang dilaksanakan Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi dalam jangka panjang
melakukan pembinaan prestasi berjenjang dan berkesinambungan dan mampu mencetak Atlit-Atlit
Nasional.

G. Kegiatan Pelatihan yang telah dilaksanakan Tahun 2022

1. Training Pelatih Prestasi KONI Sumbar
2. Training Perwasitan KONI Sumbar

H. Rencana Anggaran Biaya

I. Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi yang bergelut dibidang Pelatihan Olahraga Beladiri Prestasi
membuka pelatihan dengan berbagai jenis program yang dilaksankan seperti:
1. Sport Sambo
2. Comback Sambo/Premium Sambo
3. Beladiri Campuran
4. Perisai Diri (Mental Spiritual)

Cabor PERSAMBO Kota Bukittinggi sangat membutuhkan beberapa perangkat

pendukung latihan seperti: Matras Sambo, GI Sambo (Baju LAtih Tanding), Sarung Tangan, Pelindung
Kepala, Sepatu, PElindung Kaki, untuk memberikan pelayanan pelatihan secara maksimal. Dengan
dipenuhinya kebutuhan peralatan yang berlatar dari pelayanan pelatihan kepada masyarakat yang
mengambil program-program pelatihan, terutama program pelatihan yang berorientasi kepada penunjang
memasuki dunia kerja dan dunia usaha. Untuk itu wadah organisasi Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi
membutuhkan beberapa pendukung perangkat peralatan guna memaksimalkan pelayanan pelatihan
kepada Atlet sehingga dapat memberikan Output Prestasi yang membanggakan, Terampil dan
keberhasilan dalam Event-Event Nasional. Perlatan yang kami butuhkan adalah peralatan yang kami
perlukan dan bersifat mendesak, karna itu jumlah usulan peralatan yang kami usulkan sesuai dengan
kebutuhan saat sekarang. Peralatan tersebut sangat relevan dengan kondisi saat sekarang dalam
kemajuan meraih prestasi dengan cabor-cabor lainnya.

J. RANCANGAN BIAYA
HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 MATRAS GULAT SAMBO 1 Set 40.000.000 40.000.000
2 COVER SAMBO 2 Set 10.000.000 20.000.000
3 GI SAMBO 6 PCS 3.000.000 18.000.000
4 SHORT FOR SAMBO/ CELANA 6 PCS 150.000 900.0000
5 SEPATU SAMBO 6 PCS 1.250.000 7.500.000
6 PELINDUNG KAKI SAMBO 6 PCS 350.000 2.100.000
7 SARUNG TINJU SAMBO 6 PCS 800.000 4.800.000
JUMLAH 93.300.000

K. PENUTUP
Kebutuhan Sarana dan Prasarana Olahraga mengalir seiring dengan pertambahan dan kemajuan
Atlet serta jumlah Atlet, Cabor PERSAMBI akan berusaha menjadi pembinaan yang akan terus
berkembang sejalan dengan perkembangan kebutuhan mentalitas manusia dan tuntutan dunia
kerja. Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi juga merupakan wadah Imbrio pengembangan
sumberdaya manusia juga dituntut dapat memberikan keterampilan yang mandiri siap pakai dan
siap guna, semua itu akan dapat terwujud oleh ketersediaan peralatan pelatihan. Peralatan
Pelatihan akan dapat memberikan proses pelatihan dan simulasi akan menciptakan atlet handal
yang tentunya berbasis kopetensi prestasi nasional. Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi akan
sangat berterimakasih kepada kepala Biro Keuangan dan BMN Setjen Kemendikbudristek yang
telah memberikan kesempatan dan peluang untuk dapat menerima peralatan pelathan Cabor
PERSAMBI Kota Bukittinggi akan amanah didalam merawat dan menjaga bantuan peralatan
pelatihan yang diberikan, dan tidak akan dipindah tangankan atau dialihkan fungsinya, karna
pemberian bantuan perlatan pelatihan kepada Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi merupakan
titipan pemerintah untuk rakyatnya, agar digunakan dan didayagunakan sesuai kebutuhan
pelatihan.

Hormat Kami
PERSAMBI
KOTA BUKITTINGGI
Ketua

ZAHARI ALMI, S.Sos

 LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Rencana Anggaran Biaya ditandatangani oleh ketua Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk Ketua Cabor
3. Fotocopi Izin Operasional Yang masih berlaku legalisasi oleh pejabat yang berwenang atau fotocopi
NPSN
4. Surat keterangan domisili dari Lurah
5. Fotocopy Nomor Rekening Bank
6. Foto Copo NPWP
7. Nomor Telpon/Handphone Ketua Cabor
8. Surat Perntayaan Tanggung Jawab Mutlak (STPJM) atas kebenaran dan keabsahan dokumen
administrasi ayng disampaikan, ditandatangani diatas materai
9. Foto Dokumentasi Lembaga
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (STPJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zahari Almi, S. Sos
Jabatan : Ketua Umum Cabor PERSAMBI Kota Bukittinggi Provinsi Sumatera Barat
Alamat Lembaga : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 10 Jenjang Gudang Kelurahan Aur Tajungkang
Tengah Sawah Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang
diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya ajukan. Saya
bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Bukittinggi, Mei 2023

PERSAMBI
KOTA BUKITTINGGI
Ketua

ZAHARI ALMI, S.Sos