PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN REHAB

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN

YAYASAN AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN

KECAMATAN BOJONEGARA KABUPATEN SERANG
PROVINSI BANTEN
TAHUN 2022
Jl. Kalilanang Km.03 Kp/Ds. Pakuncen Kec. Bojonegara
Kab. Serang – Banten 42454 Hp. 0878-0895-9478
 PANITIA PEMBANGUNAN REHAB
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN
Kp. Pakuncen Ds. Pakuncen RT/RW. 001/001 Kec. Bojonegara Kab. Serang Hp. 087808959478

Nomor : 002/Pan-Pem/MDTA-Al-Kh/Pkn/I/2022 Bojonegara, 16 Januari 2022

Lamp. :-
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pembangunan Rehab
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
Al-Khairiyah Pakuncen

Kepada Yth.
Bupati Kabupaten Serang
Di
Tempat

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan doa kami sampaikan. Semoga bapak/ibu selalu dalam lindungan Allah
SWT. dan senantiasa diberikan kesehatan serta rizki yang berlimpah. Amiin.
Sehubungan akan diadakannya pembangunan gedung Madrasah Al-Khairiyah Pakuncen
Kecamatan Bojonegara, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Dana
Pembangunan untuk membantu kelancaran Pembangunan Madrasah Al-Khairiyah Pakuncen
Bojonegara yang akan kami laksanakan.
Sebagai bahan persyaratan dan pertimbangan, bersama ini pula kami lampirkan hal-hal
sebagai berikut:
1. Proposal
2. Rencana Anggaran Biaya Pembangunan
3. Gambar Gedung Madrasah
4. Pendukung-pendukung lainnya
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian, kebijaksanaan, dan terkabulnya
permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Panitia Pembangunan

MDTA. Al-Khairiyah Pakuncen Sekretaris

HABIBI, S.Pd.I. SUJAUDIN, S.Pd.

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat illahi Robbi, karena hanya dengan kodrat dan
irodat-Nya lah Proposal Permohonan Dana Bantuan Pembangunan Rehab Madrasah Diniyah
Takhmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara ini bisa tersusun, sebagai salah satu
syarat dalam pengajuan permohonan dana bantuan rehab.
Program pendidikan Islam dapat berjalan dengan baik dan lancar dengan hasil yang
maksimal dan sesuai dengan tujuan yang tertuang dalam Visi dan Misi Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara ini, apabila sarana pendukung memadai
salah satunya adalah sarana fisik/ gedung yang memadai.
Demi terwujudnya salah satu persyaratan tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan
permohonan dana bantuan rehab/ dukungan dana kepada Ibu Bupati Serang untuk Pembangunan
Madrasah Diniyah Takhmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara Serang yang sangat
mendesak kebutuhannya.
Pada kesempatan ini pula kami haturkan terima kasih kepada semua pihak, yang telah
membantu dalam penyusunan proposal ini, semoga menjadi amal sholeh dan mendapatkan ridho
Allah SWT. Aamiin yarobbal’aalamiin.

Bojonegara, 03 Januari 2022

Katua Panitia Pembangunan
MDTA. Al-Khairiyah Pakuncen

HABIBI, S.Pd.I.

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................... ii

BAB I Pendahuluan .................................................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2. Tujuan ...................................................................................................... 1
1.3. Manfaat .................................................................................................... 2
BAB II Gambaran Umum MDTA Al-Khairiyah Pakuncen ..................................... 3
2.1. Visi dan Misi MDTA Al-Khairiyah Pakuncen ........................................ 3
2.2. Analisi SWOT .......................................................................................... 3
BAB III Permasalahan Pokok MDTA Al-Khairiyah Pakuncen ............................... 5
BAB IV Rancangan Anggaran Biaya Rehab ............................................................ 6
BAB V Penutup ........................................................................................................ 8

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Keberhasilan pembangunan pendidikan Islam bukan hanya menjadi tanggung jawab
pemerintah saja, tetapi harus didukung pula oleh tiga komponen yang memiliki tingkat
kepedulian yang sama, yaitu kesadaran orang tua untuk meningkatkan taraf pendidikan anak-
anaknya dan lingkungan masyarakat. Dalam hal ini pihak swasta yang dituntut berperan aktif
pada dunia pendidikan Islam.
Pengadaan pembangunan Madrasah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen
Bojonegara adalah program pemerintah dalam peningkatan fasilitas belajar melalui proyek
peningkatan mutu pendidikan islam yang dibangun di daerah Madrasah kedepan dapat
meningkatkan dan kapasitas daya tampung siswa serta sarana belajar yang memadai.
Agar program pembangunan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah
Pakuncen Bojonegara ini berjalan berkesinambungan, maka pembangunan ini dilaksanakan
dengan melibatkan masyarakat yang tinggal di lokasi sekitarnya.

1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Meningkatnya bobot dan frequensi kegiatan pendidikan Islam dan pembelajaran,
dengan kondisi yang kondusif, mampu memberikan pelayanan pembelajaran, dan
pelatihan yang efektif, terarah mencapai kompetensi pembelajaran yang optimal
sehingga mampu meningkatkan citra serta kualitas pendidikan islam yang bermutu,
dapat bersaing dengan tuntutan dan perkembangan masyarakat dan tuntutan masa
depan bangsa.

1.2.2. Tujuan Khusus

a. Terpenuhinya layanan, serta tata kelola penyelenggaraan pendidikan Islam yang
tertib, dinamis, kondusif, dan efektif.
b. Meningkatnya pembinaan dan pembelajaran yang menjangkau potensi secara
optimal.
c. Meningkatnya pencitraan Madrasah Diniyah, yang semakin menumbuhkan
kepercayaan masyarakat sehingga dapat mengembangkan fungsi dan peranan
pendidikan Islam dalam mencerdaskan bangsa.
d. Meningkatnya santri yang tersalurkan bagi yang akan melanjutkan ke jenjang
pendidikan tinggi, dan atau memperoleh lapangan pekerjaan pada dunia usaha dan
industri baik lokal, regional maupun nasional bahkan internasional, minimal
mandiri berwira usaha, berdaya guna untuk dirinya, keluarga dan lingkungan.
1
1.3. Manfaat
1.3.1. Untuk Instansi (Madrasah Diniyah Takhmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen
Bojonegara)
a. Terpenuhinya sarana dan prasarana yang memadai dan mampu memberikan
pelayanan serta fasilitas berbagai kegiatan.
b. Lebih menetapnya status Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah
Pakuncen Bojonegara yang benar-benar memberikan pondasi menuju akhlakul
karimah.
c. Berkembangnya Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen
Bojonegara kabupaten Serang, sebagai Madrasah Diniyah yang bisa diandalkan,
sehingga menjadi Madrasah Diniyah yang dipercaya dan diminati masyarakat.
d. Meningkatnya citra Madrasah Diniyah yang mampu memberikan kontribusi pada
tuntutan masyarakat yang melahirkan para generasi muda Islami yang berhasil dan
berdaya guna.

1.3.2. Bagi Para Murid

a. Lebih meningkatkan rasa kondusif dan bergairah dalam belajar dan mendorong
kreativitas dan prestasi belajar yang optimal.
b. Meningkatnya perolehan nilai-nilai agama yang lebih baik yang berarti
meningkatnya kualitas santri.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM
MDTA AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN

2.1. Visi dan Misi MDTA Al-Khairiyah Pakuncen

2.1. Visi
Menjadi Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah terdepan dalam membentuk
generasi yang berakhlak mulia, berwawasan serta berpegang teguh pada ajaran Islam
sesuai Al-Qur’an dan Sunnah.
2.2. Misi
➢ Menumbuhkembangkan nilai-nilai agama pada anak didik, sehingga dapat
dijadikan pedoman dalam beramal dan beribadah.
➢ Melaksanakan pembelajaran, pelatihan dan bimbingan agama, sehingga anak
didik memiliki bekal ilmu pengetahuan keagamaan yang memadai sebagai bekal
hidup dimasyarakat.
➢ Menumbuhkembangkan nilai-nilai minat dan bakat anak didik sehingga mampu
berkembang dan berprestasi.
➢ Menggali dan mengembangkan sumber daya dan peran masyarakat yang
bermanfaat bagi pengembangan madrasah.
2.2. Analisis SWOT
2.2.1. Potensi MD Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara
a. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara yang
merupakan satuan pendidikan Islam di bawah naungan Yayasan Al-khairiyah
Citangkil cilegon yang ada di Cilegon.
b. Tenaga pengajar yang kompeten dalam bidangnya.
c. Kepemilikan sarana tanah dan bangunan yang telah ada, yang merupakan potensi
dasar dalam pengembangan Madrasah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara.
2.2.2. Dukungan
a. Dukungan Pemerintah terhadap Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-
Khairiyah Pakuncen Bojonegara cukup signifikan, dengan berbagai perhatian baik
dalam bentuk pembinaan maupun bantuan fasilitas sarana terus berkembang.
b. Dukungan masyarakat sekitar terhadap pengembangan Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara sangat positif.
c. Dukungan berbagai satuan MUI yang berada di sekitar cukup baik.

3
2.2.3. Tantangan
a. Perkembangan teknologi dan ilmu pengetahuan yang lebih cepat dari proses
pembelajaran yang tidak seimbang.
b. Jumlah penerima tenaga guru ahli dalam mata pelajaran produktif multimedia, telah
menimbulkan kesulitan tersendiri.
c. Kemampuan masyarakat akibat krisis multidimensi yang belum terpecahkan telah
melahirkan partisipasi masyarakat yang sangat terbatas.
d. Karakteristik masyarakat yang cenderung konsumerisme juga telah melanda
kalangan pendidikan dan kependidikan membuat beban psikologi yang sangat
cukup berdampak pada stabilitasi penyelenggaraan pendidikan islam.
2.2.4. Peluang
a. Fasilitas sarana tanah dan bangunan merupakan peluang dasar yang memungkinkan
pengembangan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen
Bojonegara.
b. Program pemerintah dalam peningkatan dan pengembangan bidang pendidikan
yang menunjukan perhatian cukup besar.

2.2.5. Hambatan
a. Kesulitan pemenuhan sarana-prasarana pendidikan Islam, yang bersumber dari
keterbatasan dana cukup menghambat pelaksanaan program
b. Kesulitan alat-alat pendukung untuk praktek sehingga pendidik kesulitan dalam
pengelolaan Proses Belajar Mengajar.

2.2.6. Arahan Orientasi Program

Pemantapan standar pendidikan Islam

4
 BAB III
PERMASALAHAN POKOK
MDTA AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN

Permasalahan
Permasalahan pokok dan alternative pemecahannya yang ada di Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara Serang adalah sebagai berikut:
1. Kurangnya sarana untuk menampung murid baru mendatang.
Alternatif Pemecahan: sangat membutuhkan dana bantuan pembangunan Madrasah
Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara.
2. Kurangnya alat pembelajaran yaitu laptop sehingga dalam melaksanakan praktek peserta
didik harus bergiliran untuk melaksanakan praktek.
Alternatif Pemecahan: mohon bantuan penambahan laptop.
3. Kurangnya komputer untuk pengolahan informasi administrasi Madrasah sehingga
administrasi lamban diselesaikan.
Alternatif Pemecahan: mohon bantuan penambahan PC.
4. Kurangnya referensi buku-buku yang menunjang pembelajaran murid sehingga peserta
didik kesulitan untuk mencari informasi referensi.
Alternatif Pemecahan: mohon bantuan buku-buku yang berhubungan dengan keahlian
multimedia.
5. Tidak punya alat-alat untuk praktek seperti: Handycame, Digital, LCD Proyektor, DVD,
dan lain-lain yang berhubungan dengan keahlian multimedia.
Alternatif Pemecahan: mohon bantuan alat-alat untuk praktek.

5
 BAB IV
RENCANA ANGGARAN BIAYA REHAB
Daftar : Rencana Anggaran Biaya
Pekerjaan : Pembangunan Rehab Madrasah Diniyah Takhmiliyah
Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara
Lokasi : Kp. Pakuncen Rt 001 Rw 001 Desa Pakuncen Kecamatan
Bojonegara Kab. Serang – Banten

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

I MATERIAL

Batu Belah 24 m3 Rp 180,000 Rp 4,320,000

Batu Split 88 m3 Rp 180,000 Rp 15,840,000

Pasir Pasang 148 m3 Rp 180,000 Rp 26,640,000

Semen 1.320 Sak Rp 48,000 Rp 63,360,000

Bata Merah 14.000 Buah Rp 500 Rp 7,000,000

Besi 8 mm 622 Btg Rp 49,000 Rp 30.478,000

Besi 10 mm 476 Btg Rp 79,000 Rp 37,604,000

Besi 12 mm 274 Btg Rp 110,000 Rp 30,140,000

Besi 16 mm 86 Kg Rp 185,000 Rp 15,900,000

Kawat Tali / Bendrat 60 Kg Rp 20,000 Rp 1,200,000

Papan Cor 240 Btg Rp 32,000 Rp 7,680,000

Kaso 4x6 10 m3 Rp 3,000,000 Rp 30,000,000

Balok 6x12 4 m3 Rp 3,000,000 Rp 12,000,000

Paku 70 Kg Rp 20,000 Rp 1,400,000

Kusen Pintu 4 Plong Rp 300,000 Rp 1,200,000

Kusen Jendela 32 Plong Rp 300,000 Rp 9,600,000

Loster 38 Plong Rp 35,000 Rp 1,330,000

Daun Pintu 8 Plong Rp 600,000 Rp 4,800,000

Daun Jendela 32 Plong Rp 300,000 Rp 9,600,000

Kunci Pintu 4 Buah Rp 120,000 Rp 480,000

Grendel Pintu 16 Buah Rp 15,000 Rp 240,000

Engsel Pintu 16 Buah Rp 25,000 Rp 400,000

Engsel Jendela 32 Buah Rp 18,000 Rp 576,000

Grendel Jendela 32 Buah Rp 8,000 Rp 256,000

Hak Jendela 64 Buah Rp 15,000 Rp 960,000

WC 4 Buah Rp 120,000 Rp 480,000

6
 Pintu PVC 4 Buah Rp 200,000 Rp 800,000

Pipa 3” 10 Batang Rp 150,000 Rp 1,500,000

Elbow 3” 30 Buah R 15,000 Rp 450,000

Pengeras Beton 50 Kaleng Rp 60,000 Rp 3,000,000

Keramik 288 m2 Rp 90,000 Rp 25,920,000

Pipa 2” 30 Buah Rp 90,000 Rp 2,700,000

Elbow 2” 30 Buah Rp 12,000 Rp 360,000

Bambu 600 Btg Rp 15,000 Rp 9,000,000

Benang 20 Gulung Rp 10,000 Rp 200,000

Alat 2 Paket Rp 1,000,000 Rp 2,000,000

Wermes 18 Lmbr Rp 360,000 Rp 6,480,000

Triplek 12 mm 134 Lmbr Rp 160,000 Rp 21,440,000

Plapon PVC 288 m3 Rp 250,000 Rp 72,000,000

Cat Kayu 25 Kaleng Rp 60,000 Rp 1,500,000

Tinner 25 Kaleng Rp 27,000 Rp 675,000

Kuas Kayu 10 Buah Rp 7,000 Rp 70,000

Cat Tembok 12 Pal Rp 1,800,000 Rp 21,600,000

Kuas Rol 10 Buah Rp 25,000 Rp 250,000

Bak Rol 10 Buah Rp 15,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 483,589,000

II TENAGA KERJA

TENAGA TUKANG 660 HOK Rp 150,000 Rp 99,000,000

JUMLAH Rp 99,000,000

JUMLAH SUB TOTAL Rp 582,589,000

Bojonegara, 03 Januari 2022

Ketua Panitia Pembangunan

MDTA. Al-Khairiyah Pakuncen Bendahara

HABIBI, S.Pd.I. TITI FIRDAWATI, S.Pd

7
 BAB V
PENUTUP

Setelah berbagai analisis dan penelitian perkembangan Madrasah Diniyah Takhmiliyah

Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara Kab. Serang-Banten, maka kami dapat
menyimpulkan bahwa bantuan dana pembangunan Madrasah Diniyah Takhmiliyah Awaliyah Al-
Khairiyah Pakuncen Bojonegara sangat dibutuhkan demi kelancaran penyelenggaraan pendidikan
terutama dalam peningkatan kualitas pendidikan Islam.
Bantuan adalah suatu stimulant yang sangat efektif dalam upaya pengembangan Madrasah
pada umumnya dan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Bojonegara
pada khususnya karena sasaran-sasaran penggunaan dana menjadi tuntutan mendesak yang perlu
menjadi prioritas.
Dengan adanya bantuan dana pembangunan Madrasah Diniyah Takhmiliyah Awaliyah Al-
Khairiyah Pakuncen Bojonegara baru ini, besar harapan kami untuk mendapat perhatian
pemerintah untuk dapat merealisasikan bantuan tersebut di atas.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan serta realisasinya surat permohonan ini, kami ucapkan
terima kasih.

Bojonegara, 03 Januari 2022

Ketua Panitia Pembangunan
MDTA. Al-Khairiyah Pakuncen Sekretaris

HABIBI, S.Pd.I. SUJAUDIN, S.Pd.

8
 PROFIL
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN

Nama Lembaga : Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen

Alamat : Jl. Kalilanang KM.03 Kp. Pakuncen RT/RW. 001/001
a. Desa : Pakuncen
b. Kecamatan : Bojonegara
c. Kabupaten : Serang
d. Provinsi : Banten
e. Kode Pos : 42454
f. Telepon/ HP : 0878-0895-9478
Nama Yayaasan : Al-Khairiyah
Status Madrasah : Swasta
Ketua Pengurus Cabang : Hadidi, S.Pd.I
Berdiri Sejak : 1967
Nomor/Tanggal SK : 19 / 05 Januari 2006
NPWP : 76.122.895.6-401.000
Instansi Pemberi Izin : Departemen Agama
Kepemilikan bangunan : Milik Lembaga/ Waqaf
Luas Tanah : 1.200 m2
Jumlah Siswa : 299 Siswa
Jumlah Guru : 10 Orang

Bojonegara, 03 Januari 2022

Kepala Madrasah
MDTA Al-Khairiyah Pakuncen

HABIBI, S.Pd.I
 SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN REHAB
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN
Tahun Ajaran 2021/2022

Dalam pembangunan rehab ini, warga sepakat untuk membentuk kepanitiaan bagi
kelancaran, efektifitas, dan efisiensi proses pembangunan itu sendiri. Adapun susunan kepanitiaan
pembangunan rehab Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen adalah
sebagai berikut:
Pelindung Pembangunan : 1. KH. ALI MUJAHIDIN, S.HI. (Ketua PB. Al-Khairiyah
Citangkil-Cilegon
2. KH. Drs. Mansyur Muhyidin.
Penasehat : 1. SAIFULLAH (Kepala Desa Pakuncen)
2. SAIFULLOH AKBAR (Kepala Desa Pengarengan)
3. FREDY (Kepala Desa Mekar Jaya)
Penanggung Jawab Pembangunan : 1. HADIDI, S.Pd.I (Ketua Cabang Al-Khairiyah Pakuncen)
2. JURAIDIN, S.Pd. (KOMITE MDTA)
3. JASMIRI (KOMITE MTS)
4. DR. A. MATIN, M.Si
5. FATHURROHMAN, S.Pd.
Kordinator Pembangunan : 1. RUSLI
2. JUWAWI
Ketua Panitia : HABIBI, S.Pd.I
Wakil Ketua : MOCH. EFI ULFI, S.Ag.
Sekretaris : SUJAUDIN, S.Pd.
Bendahara : TITI FIRDAWATI, S.Pd
Anggota :
• Anggota 1 (Perencanaan : 1. FUAD
Pembangunan) 2. FATHULLOH
3. ALI AHMAD RONI
• Anggota 2 (Bidang Usaha) : 1. NURSIDI
2. HASBIYALLAH, S.Pd.
3. ROSUL ARIFULLOH, S.Pd.
4. AHMAD ATO ULLOH, S.Pd.
5. SUTISNA S.P.
6. KHAERUDIN, S.Kep.
7. WAHYUDIN, S.H.I
8. NAJIULLOH, S.Pd.I
9. BAHRUN
 10. SYAMSURI

• Anggota 3 (Bidang Humas) : 1. Ust. SATIRI

2. Ust. USMAN
3. UST. SYAMSUDIN
4. UST. ASMAR
5. Ust. TOYIB
6. Ust. JURHI
7. Ust. JANURI
8. Ust. HUDARI, S.HI
9. SAKIM
• Anggota 4 (Bidang Pembantu 1. Dewan Guru MDTA. Al-Khairiyah Pakuncen
Umum) 2. Dewan Guru MTs. Al-Khairiyah Pakuncen

Ketua Panitia Pembangunan

MDTA. Al-Khairiyah Pakuncen

HABIBI, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BOJONEGARA
DESA PAKUNCEN
Alamat : Jl. Kalilanang No.20 Kp/Ds. Pakuncen Kecamatan Bojonegara Serang 42454

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pakuncen Kecamatan Bojongara Kabupaten
Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Sekolah : MDTA. Al-Khairiyah Pakuncen

Kepala Sekolah : HABIBI, S.Pd.I
Alamat : Kp. Pakuncen RT/RW. 001/001 Desa Pakuncen Kecamatan
Bojonegara Kabupaten Serang – Banten

Adalah benar nama Sekolah tersebut diatas berdomisili di Kp. Pakuncen RT/RW. 001/001 Desa
Pakuncen Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang Provinsi Banten.

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan
sebagaumana mestinya.

Pakuncen, 03 Januari 2021

Kepala Desa Pakuncen

SAEFULLOH
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BOJONEGARA
Jln. Raya Bojonegara KM. 20 Desa Bojonegara 42454 SERANG-BANTEN

Nomor : 511.1/ /Kesos Bojonegara, Januari 2022

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi
Kepada Yth.
Instansi Peemerinatahan /
BUPATi Kab. Serang
Di
Serang
Berdasarkan surat dari Panitia Pembangunan dan Rehab Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah Al-Khairiyah Pakuncen Nomor: 002/Pan-Pem/MDTA-Al-Kh/Pkn/I/2022 Perihal
Permohonan Surat Rekomendasi, Kami selaku Pemerintahan Kecamatan Bojonegara Kabupaten
Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar MDTA Al-
Khairiyah Pakuncen tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Bojonegara mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan MDTA Al-Khairiyah Pakuncen tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan MDTA Al-Khairiyah Pakuncen kepada Ibu
Bupati Kabupaten Serang untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegara, Januari 2022

CAMAT BOJONEGARA

H. SUTIKNO, S.E
NIP. 196602031987121003
 PANITIA PEMBANGUNAN REHAB
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN
Kp. Pakuncen Ds. Pakuncen RT/RW. 001/001 Kec. Bojonegara Kab. Serang Hp. 087808959478

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Habibi, S.Pd.I

NIK : 3604071307770001
Alamat : Kp. Pakuncen RT/RW. 001/001 Desa Pakuncen
Kec. Bojonegara Kabupaten Serang
Jabatan : Kepala Madrasah dan Ketua Panitia Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : MDTA Al-Khairiyah Pakuncen

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan dari Instansi Pemerintah atau Swasta dan Para
Donatur, dengan ini menyatakan bahwa dalam Kepengurusan MDTA Al-Khairiyah Pakuncen yang
saya pimpin tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Serang, 03 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

10.000

HABIBI, S.Pd.I,
 PANITIA PEMBANGUNAN REHAB
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN
Kp. Pakuncen Ds. Pakuncen RT/RW. 001/001 Kec. Bojonegara Kab. Serang Hp. 087808959478

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HABIBI, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MDTA AL-KHAIYAH PAKUNCEN

No. KTP : 3604071307770001

Alamat : Kp. Pakuncen RT/RW. 001/001 Desa Pakuncen

Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga kami belum pernah
mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Kabupaten Serang tahun sebelumnya, apabila
dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas
penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Serang, 03 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

10.000

HABIBI, S.Pd.I,
 PANITIA PEMBANGUNAN REHAB
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN
Kp. Pakuncen Ds. Pakuncen RT/RW. 001/001 Kec. Bojonegara Kab. Serang Hp. 087808959478

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HABIBI, S.Pd.I

No. KTP : 3604071307770001

Alamat : Kp. Pakuncen RT/RW. 001/001 Desa Pakuncen

Kecamatan Bojonegara Kabupaten Serang-Banten

Jabatan : Kepala MDTA Al-Khairiyah Pakuncen

Bertindak untuk dan atas nama : MDTA. AL-KHAIRIYAH PAKUNCEN

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana anggaran
biaya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 03 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

10.000

HABIBI, S.Pd.I,
 NPWP Madrasah NPWP Ketua Panitia

No. Rekening MDTA Al-Khairiyah Pakuncen

KTP Kepala Madrasah (Ketua Panitia KTP Bendahara

Pembangunan)
 Gambar Plang MDTA Al-Khairiyah Pakuncen

Foto MDTA Al-Khairiyah Pakuncen Tampak Luar

Gambar Ruangan Tampak Dalam
Gambar Proses Pembongkaran Gedung

Gambar Desain Gedung yang akan dibangun