PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEULIMBANG
GAMPONG PALOH PUPU

Paloh Pupu, 28 Agustus 2019

Nomor : / / VIII /2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Kursi Roda

Kepada,
Yth. KEPALA DINAS SOSIAL KABUPATEN BIREUEN
Di -
BIREUEN

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Keuchik Gampong Paloh Pupu Kecamatan Peulimbang Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD NOVAL
Tempat/ Tgl lahir : Paloh Pupu, 10 November 2007
NO. KK : 1111121202080023
NIK : 1111121011070001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Paloh Pupu Kecamatan Peulimbang Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Paloh Pupu Kecamatan
Peulimbang Kabupaten Bireuen. MUHAMMAD NOVAL adalah salah satu dari warga kami
yang menderita CACAT FISIK yang sudah hampir 12 (dua belas) tahun, sampai saat ini yang
bersangkutan tidak bisa berjalan, kesehariannya cuma dihabiskan dengan terbaring di
tempat tidur, saat ini yang bersangkutan sangat membutuhkan kursi roda.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada
Bapak agar sudi kiranya memberikan Bantuan Kursi Roda yang layak pakai.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan perhatian
Bapak kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Paloh Pupu

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Dokumen Gampong Paloh Pupu

Keuchiek Paloh Pupu

SAIFANNUR