PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN LABUHANHAJI
GAMPONG PADANG BAKAU
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU (MISKIN)
Nomor : /PS/02/AS/2021

Keuchik Gampong Pisang, Kecamatan Labuhanhaji, Kabupaten Aceh Selatan, Propinsi

Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYARIFAH NUR AILA

Tempat/Tgl. Lahir : Dusun Kauman, 21 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Gampong Pisang, Kec. Labuhanhaji, Kab. Aceh Selatan.

Benar nama yang tersebut di atas penduduk Gampong Pisang, Kecamatan Labuhanhaji,
Kabupaten Aceh Selatan dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan dalam kehidupan
sosial ekonominya sehari-hari kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gampong Pisang, 13 September 2021

Keuchik Pisang

AFMAJLIS
 Pisang, 13 September 2021

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Eks Dinas Sosial Aceh
Perihal : Permohonan Bantuan di-
Modal Usaha Jualan Kue Banda Aceh

Assalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SYARIFAH NUR AILA
Tempat/Tgl. Lahir : Dusun Kauman, 21 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Gampong Pisang, Kec. Labuhanhaji, Kab. Aceh Selatan.

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan bantuan dana
kepada saya karena usaha jualan kue yang selama ini saya jalankan kekurangan modal,
sementara usaha tersebut merupakan sumber pendapatan keluarga satu-satunya. Untuk itu saya
bermohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan bantuan dana kepada saya sebagai
tambahan modal usaha sehingga kebutuhan hidup sehari-hari dapat terpenuhi.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut pula saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut:
1. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Keuchik
2. Surat Rekomendasi dari Keuchik
3. Surat Rekomendasi dari Camat
4. Foto copy KTP dan KK
5. Foto

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga terkabul
hendaknya. Atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

SYARIFAH NUR AILA

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
KECAMATAN LABUHANHAJI
Jln. Nasional, Call Center Labuhanhaji : 08116786188
e-mail : setcamlabuhanhaji@gmail.com
Kode Pos : 23761

REKOMENDASI
Nomor : / /2021

TENTANG

PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA JUALAN KUE

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan Saudari SYARIFAH NUR AILA dari Desa
Pisang Kecamatan Labuhanhaji Nomor : Istimewa tanggal 13 September 2021 tentang
Permohonan Bantuan Modal Usaha Jualan Kue yang di alamatkan kepada Dinas Sosial
Aceh dan Surat Rekomendasi Keuchik Pisang Nomor : 199/PS/02/AS/2021 tanggal 13
September 2021.

2. Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung sepenuhnya permohonan saudari
tersebut, sepanjang yang bersangkutan telah memenuhi semua persyaratan dan tidak
bertentangan dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

3. Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan sebagai bahan seperlunya,
terimakasih.

Labuhanhaji, 13 September 2021

CAMAT LABUHANHAJI

AKMAL. AH, S.Pd

Pembina TK.I/NIP. 19660604 198702 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
KECAMATAN LABUHANHAJI
GAMPONG PISANG
Pisang, 13 September 2021

Nomor : /PS/02/AS/2021 Kepada Yth.

Lampiran : - Dinas Sosial Aceh
Perihal : Rekomendasi di –
Banda Aceh

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan Saudari SYARIFAH NUR AILA

penduduk Gampong Pisang Kecamatan Labuhanhaji Kabupaten Aceh Selatan
Nomor : Istimewa tanggal 13 September 2021. Perihal : Permohonan Bantuan
Modal Usaha Jualan Kue yang di alamatkan kepada.

2. Berkenaan dengan hal tersebut, pada prinsipnya kami sangat mendukung

sepenuhnya permohonan tersebut sepanjang yang bersangkutan sudah
memenuhi syarat dan tidak bertentangan dengan ketentuan dan aturan yang
berlaku.

3. Demikian Surat Rekomendasi ini dikeluarkan, atas perhatian dan bantuannya

kami ucapkan terima kasih.

Keuchik Pisang

AFMAJLIS