PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH BARAT

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN

GAMPONG SEUNEUBOK
Jalan Beringin Maju Kode Pos 23617

Nomor : 900/ /G.SB/2021 Meulaboh, 08 Februari 2021

Kepada Yth,
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Barat
Di –
Perihal : Permintaan Rapid Tes Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb..
Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan adanya Warga Gampong Seuneubok yang hendak mengikuti perkuliahan di
Banda Aceh , maka untuk maksud tersebut kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat
melakukan Rapid tes kepada warga yang nama nya tersebut di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD QADRI APRIANDA

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 22-04-2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat/Domisili : Jln.Industri No.2 Gampong Seuneubok
Kec.Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat

2. Demikian Surat ini kami sampaikan dengan segala harapan semoga Bapak/Ibu dapat
mengabulkannya dan atas bantuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Seunebok, 08 Februari 2021

a.n Keuchik Gampong Seuneubok
Sekretaris Gampong

HERI ANGGOLA