PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN PEMERINTAH

“ KIOS ALFER ”

DESA POLENGA JAYA

KEC. POLI-POLIA, KAB. KOLAKA TIMUR
PROV. SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2021
 KIOS ALFER
DESA POLENGA JAYA KEC. POLI-POLIA
KAB. KOLAKA TIMUR

Nomor : 01/ALF/ /2021

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Usaha Sembako

Kepada Yth.
Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Kolaka Timur
Di-
Tirawuta

Dengan Hormat,

Teriring salam dan do`a semoga Allah SWT, senantiasa melimpahkan Rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita sekalian dalam menjalankan aktivitas keseharian, Amin.

Dalam rangka meningkatkan kegiatan usaha kecil dan menengah, khususnya Usaha
Sembako, kami dari “KIOS ALFER” mengajukan permohonan kepada Dinas Sosial
Kabupaten Kolaka Timur, kiranya dapat membantu usaha kami melalui bantuan Usaha
Kecil Menengah tahun anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan bersama surat ini ikut
dilampirkan proposal.

Demikian surat permohonan ini kami buat, semoga permohonan kami dapat dikabulkan,
atas segala perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih

Polenga Jaya,
2021
Pemohon

Hj. MASRIANI
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
KECAMATAN POLI-POLIA
DESA POLENGA JAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No : 500 / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Polenga Jaya menerangkan bahwa “KIOS
ALFER” benar berdomisili di Desa Polenga Jaya Kec. Poli-Polia Kab. Kolaka Timur :

1. Direktur : Hj. MASRIANI

2. Alamat : Desa Polenga Jaya
3. Luas Bangunan :4X5M
4. Keadaan Bangunan : Kios Papan
5. Status Lokasi : Lokasi Sendiri

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Polenga Jaya, 2021

KEPALA DESA POLENGA JAYA

USMAN SIPE
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
KECAMATAN POLI-POLIA
DESA POLENGA JAYA

SURAT KETERANGAN USAHA

No : 500 / / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Polenga Jaya menerangkan bahwa :

Nama : Hj. MASRIANI

Tempat/Tgl. Lahir : Soppeng, 19 Oktober 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Polenga Jaya

Adalah benar-benar Penduduk Desa Polenga Jaya Kec. Poli-Polia Kab. Kolaka
Timur yang telah terdaftar pada Register Penduduk Desa Polenga Jaya Kec. Poli-Polia Kab.
Kolaka Timur yang menurut Pengamatan kami benar-benar memiliki usaha Sembako yang
beralamat di Desa Polenga Jaya Kec. Poli-Polia Kab. Kolaka Timur.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polenga Jaya, 2021

KEPALA DESA POLENGA JAYA

USMAN SIPE
 KIOS ALFER
DESA POLENGA JAYA KEC. POLI-POLIA
KAB. KOLAKA TIMUR

A. PROFIL WIRAUSAHA
a. Nama Lengkap (sesuai KTP) : Hj. MASRIANI
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Soppeng, 19 Oktober 1984
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nomor NIK : 7401225910840001
e. Alamat Lengkap (sesuai KTP) : Desa Polenga Jaya, Kec. Poli-Polia
Kab. Kolaka Timur, Prov. Sulawesi
Tenggara
f. Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA)
B. PROFIL USAHA
a. Nama Usaha : Kios Alfer
b. Kegiatan Usaha : Sembako
c. Alamat usaha : Desa Polenga Jaya, Kec. Poli-Polia
Kab. Kolaka Timur
C. ASPEK MANAJEMEN
Kios ini masih kami kelola sendiri atas nama KIOS ALFER bersama keluarga
dirumah.
D. PRODUKSI DAN PEMASARAN
Kami mempromosikan usaha kami melalui alat promosi yang terdapat dalam
bauran promosi publisitas (sosial media) dan hubungan masyarakat. Selain itu
informasi mengenai usaha kami dapat diketahui atau menyebar melalui komunikasi
mulut ke mulut.
E. LAPORAN PENDAPATAN
Jumlah pendapatan kotor per bulan (30 hari ) Rp. 9.500.000
Biaya-biaya operasional :
1. Bahan Baku : Rp. 6.000.000
2. Listrik : Rp. 200.000
3. Keuntungan : Rp. 2.500.000
F. RENCANA PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH
Rencana pemanfaatan dana bantuan Pemerintah yang akan kami terima, akan
kami manfaatkan untuk menambah modal usaha
G. RENCANA PEMANFAATAN DANA BANTUAN PEMERINTAH
Rencana pemanfaatan dana bantuan Pemerintah yang akan kami terima, akan
kami manfaatkan untuk :
A. Alat
1. Box jualan / gerobak = Rp. 3.500.000,-
2. Kompor seribu mata = Rp. 650.000,-
3. Blender Listrik = Rp. 500.000,-
4. Oven listrik = Rp. 2.000.000,-
5. Mixer adonan = Rp. 2.000.000,-
6. Meja (5 Bh) = Rp. 1.500.000,-
7. Kursi (10 Bh) = Rp. 1.000.000,-
8. Rantang / Box Makanan = Rp. 500.000,-
 9. Payung Tenda = Rp. 1.000.000,-
Jumlah = Rp. 12.650.000,-
Demikian Rencana Usaha ini kami buat sesuai dengan kondisi saat ini
beserta potensi dan peluang pengembangan usaha kami kedepan.

Polenga Jaya, 2021

Pengelola Usaha

Hj. MASRIANI
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
KECAMATAN POLI-POLIA

SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Nomor : IUMK / / KOLTIM / 2021

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang Perizinan untuk Usaha
Mikro dan Kecil ( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 222 ); Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil; Peraturan Bupati Kolaka Timur Nomor 10 Tahun
2018 Tentang Pendelegasian Kewenangan Pelaksanaan Izin Usaha Mikro dan Kecil
(IUMK) Kepada Camat Se-kabupaten Kolaka Timur, bersama ini kami menyatakan dan
memberikan izin kepada:
Nama : Hj. MASRIANI
Nomor KTP : 7401225910840001
Alamat : Desa Polenga Jaya Kec. Poli-Polia
Nomor Telepon :

Untuk Mendirikan Usaha Mikro dan Kecil yang mencakup perizinan dasar berupa :
Usaha Sembilan Bahan Pokok (sembako) Menempati Lokasi/Domisili, melakukan
kegiatan usaha baik produksi
maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas :
Nama Perusahaan : KIOS ALFER
Bentuk Perusahaan : Perorangan
Kegiatan Usaha : Sembako
Sarana Usaha : Milik Sendiri
Alamat Usaha : Desa Polenga Jaya, Kec. Poli-Polia
Kab. Kolaka Timur
Jumlah Modal Usaha : 9.500.000
Nomor Pendaftaraan : -
Masa Berlaku : 22-03-2021 s/d 22-03-2024

Ditetapkan di : Poli-Polia
Pada Tanggal : 22 Maret 2021

CAMAT POLI-POLIA

TELLONG RAMLI, SE.,S.Sos

NIP. 19640415 198603 1 020