Langsa, 19 Agustus 2022

Kepada Yth :
Kepada Yth,
Nomor : Istimewa Bapak Gubernur Aceh
Lampiran : 1 (Satu) Eks c/q Kepala Dinas Koperasi,
Tamiang
Usaha Kecil dan Menengah Aceh
Perihal : Permohonan Bantuan Sembako di _
Untuk Pengembangan Usaha.- Banda Aceh

Assalammu’alaikum wr.wb.

Bersama ini saya sampaikan salam sejahtera teriring Do’a semoga Bapak selalu dalam
lindungan Allah SWT dalam menjalankan ibadah serta aktivitasnya sehari-hari.

Kiranya kita diberikan kesehatan jasmani dan rohani, kekuatan lahir dan batin, keamanan,
ketentraman, kedamaian serta kebahagian hidup di alam yang fana ini dan kebahagian hidup
diakhirat kelak dan abadi, AMIN.....

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nik : 1174026411810001
Nama : NUR HUSNA
Tempat/Tgl Lahir : Langsa,04-11-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Ujung Blang, Gampong Paya Bujok Seulemak
Kecamatan Langsa Baro-Kota Langsa

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudikiranya membantu sembako
untuk pengembangan usaha saya, yang terkendala dimasa Pandemi Covid-19.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut.
1. Surat Permohonan
2. Fhotokopy KTP dan KK
3. Pas Fhoto 3 x 4 (1 Lembar)
4. Foto Tempat Usaha
5. Proposal Usulan
6. Surat Keterangan Usaha (SKU) dari Kepala Desa/Geuchik
7. Surat Rekomendasi Usaha dari Kecamatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya dapat terkabul hendaknya,
Atas perhatian dan bantuan dari Bapak sangat saya harapkan dan tak lupa saya ucapkan ribuan
terima kasih.
[[

Wassalammu’alaikum wr.wb.

Pemohon

NUR HUSNA
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
KECAMATAN LANGSA BARO
GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Jln.Ahmad Yani Komp. Masjid Baiturrahim Kode Pos 24415 Langsa-Aceh

URAT KETERANGAN BELUM PAHENSURAT KETE

REKOMENDASI
Nomor : 145 / / 2022

1. Sehubungan dengan Permohonan Bantuan Rehap Rumah atas nama Saudari IKA KURNIA
PUTRI di Lingk Pendidikan Gampong Paya Bujok Seulemak Kecamatan Langsa Baro -Kota
Langsa .

2. Maka untuk maksud tersebut diatas pada dasarnya kami tidak menaruh keberatan dan
mendukung sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

3. Demikian surat Rekomendasi ini diperbuat agar dapat dipergunakan dimana seperlunya.

Langsa, 10 Juni 2022

GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK

S Y A F I’ I
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
KECAMATAN LANGSA BARO
GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK
Jln.Ahmad Yani Komplek Masjid Baiturrahim Kode Pos 24415 Langsa

SURAT KETERANGAN TDAK MAMPU

Nomor: 145 / 378 / 2022.

Geuchik Gampong Paya Bujok Seulemak Kecamatan Langsa Barö Pemerintah Kota
Langsa, dengan ini menerangkan bahwa :

Nik : 1174052707770001
Nama : SHARIFIN
Tempat/Tgl Lahir : Pt. Panca surya, 27 juli 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lr. Mesjid Lingkungan Pahlawan.
Gampong Paya Bujok Seulemak
Kecamatan Langsa Baro.

Yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Paya Bujok Seulemak,

Kecamatan Langsa Barö dengan status menetap. Bahwa benar nama yang tersebut diatas

tergolong keluarga yang perekonomiannya Kurang Mampu / Miskin. Surat keterangan ini

diberikan untuk melengkapi administrasi Bantuan Rumah Dhuafa Ke Kantor Walikota Langsa.

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Langsa, 21 Maret 2022

GEUCHIK GAMPONG PAYA BUJOK SEULEMAK

S Y A F I’ I