PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN SAWANG
KEUCHIK GAMPONG SIMPANG TIGA
Jln. Lingkar Mahkota kode Pos. 23753 Email : pemerintah.simpangtiga@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

No : /KTB/SK-BB/05/AS/2017

Keuchik Gampong Kuta Baro Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : RUHIZAFI
No. NIK : 1101072310920003
Tempat/Tgl. Lahir : Kuta Baro, 23 – 10 - 1992
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Kuta Baro Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kuta Baro Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh. Dan menurut Pengamatan kami setelah diadakan penelitian
terhadap yang bersangkutan secara seksama, maka kami memberikan keterangan sebagai berikut :

1. Berkelakuan Baik dalam aktivitas sehari-hari

2. Tidak pernah melanggar Hukum Kriminal dalam Desa
3. Tidak Terlibat dalam Perkara Kepolisian (Polisi)
4. Tidak pernah terlibat dalam Merongrong Negara Kesatuan Republik Indonesia
5. Tidak Terlibat dalam G-30 S/PKI atau Gerakan Anti Pancasila dan UUD 1945
6. Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini dikeluarkan sebagai pemenuhan
administrasiPengurusan SKCK.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keterangan ini , akan kami
adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan semestinya.

Dikeluarkan di : Kuta Baro

Pada Tanggal : 08 September 2017
Keuchik Gampong Kuta Baro

( ABDULLAH , S )

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

 KECAMATAN SAWANG
KEUCHIK GAMPONG KUTA BARO

SURAT KETERANGAN USAHA

No : /KTB/SKU/05/AS/2017

Keuchik Gampong Kuta Baro Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Dra. Nurmala

No. NIK : 1101075505650001
Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Padang 15 Mei 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dsn. Meutia Kel. Kuta Bro Kec. Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Benar yang nama tersebut diatas adalah penduduk Gampong Kuta Baro Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh, dan benar yang bersangkutan mempunyai usaha yang jelas
yaitu :
 USAHA KEBUN PALA

Surat Keterangan Usaha ini digunakan sebagai syarat pemenuhan Administrasi di Bank. Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keterangan ini, akan diadakan perbaikan
sebagai mestinya.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan semestinya.

Dikeluarkan di : Kuta Baro

Pada Tanggal : 13 November 2017
Keuchik Gampong Kuta Baro

( ABDULLAH , S )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
KECAMATAN SAWANG
KEUCHIK GAMPONG BLANG GEULINGGANG

SURAT KETERANGAN USAHA

No : /BLG/SKU/05/AS/2017

Keuchik Gampong Blang Gelinggang Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yenni Emilia

No. NIK : 1101076401700001
Tempat/Tgl. Lahir : Padang panjang 24 Januari 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Atas Kel. Blang Geulinggang Kec. Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Benar yang nama tersebut diatas adalah penduduk Gampong Blang Gelinggang Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh, dan benar yang bersangkutan mempunyai usaha yang jelas
yaitu :
 USAHA KEBUN PALA

Surat Keterangan Usaha ini digunakan sebagai syarat pemenuhan Administrasi di Bank. Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keterangan ini, akan diadakan perbaikan
sebagai mestinya.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan semestinya.

Dikeluarkan di : Blang Geulinggang

Pada Tanggal : 13 November 2017
Keuchik Gampong Blang Geulinggang

( USMAN ABDULLAH )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
KECAMATAN SAWANG
KEUCHIK GAMPONG SAWANG I
JLN. NASIONAL TAPAKTUAN – MEULABOH, KODE POS 23753

SURAT KETERANGAN
No : / SW.I / / 2021

Keuchik Gampong Sawang I Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD DIAN

No. NIK : 1101071907100001
Tempat/Tgl. Lahir : Sawang I, 19/07/2010
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar MIN 27 Aceh Selatan
Alamat : Gampong Sawang I Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan

Adalah anak dari :

Nama Ayah : Anas
Nama Ibu : Alm.Cut Kemala Dewi
Alamat : Gampong Sawang I, Kecamatan Sawang, Kabupaten Aceh Selatan,
Provinsi Aceh.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Sawang I Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh. Dan benar yang bersangkutan adalah anak Piatu dan
masih aktif sebagai siswa pada MIN 27 Aceh Selatan.

Dikeluarkan di : Sawang I
Pada Tanggal : 29 Oktober 2021
Keuchik Gampong Sawang I

( HABIBUL KAMAR )