PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG RUSEB DAYAH

KEMUKIMAN LAMKUTA KECAMATAN JANGKA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : /2015/SKK/VI/2021

Geuchiek Gampong Ruseb Dayah Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh,dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SULAIMAN
Nik : 1111101006690001
Tempat / Tanggal Lahir : Labuhan / 10-06-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Ruseb Dayah Kec. Jangka
Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Ruseb Dayah Kecamatan
Jangka Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, dan benar yang bersangkutan diatas adalah telah
hilang Kartu Keluarga (KK) di sekitar rumahanya pada tanggal 7 September 2020 dengan nomor
KK 1111101903080001

Demikian surat keterangan Kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dapat
dipergunakan dimana Perlunya.

Ruseb Dayah, 5 Januari 2021

An. Keuchik Gampong
Sekdes

ZULBAHRI