Lampiran 8 PMA No.

2 Tahun 1990
Pasal 2
Model N1

Kelurahan : Wainutu
Kecamatan : Nusaniwe
Kabupaten/Kota Madya : Madya

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH

Nomor : /SKUM-DPP/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Dan Tanggal Lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal :
8. Bin :
9. Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristeri dan
berapa isterinya. ………………………………………………………
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda ………………………………………………………
10. Nama Isteri/Suami Terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Ambon, 2019
a.n. LURAH WAINUTU
SEKRETARIS

………………………….
NIP.
 Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf a
Model N2

Kelurahan : Wainutu
Kecamatan : Nusaniwe
Kabupaten/Kota Madya : Madya

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : /SKAU-DPP/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat Dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat Dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat Dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Ambon, 2019
a.n. LURAH WAINUTU
SEKRETARIS

………………………….
NIP.
 Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf c
Model N4

Kelurahan : Wainutu
Kecamatan : Nusaniwe
Kabupaten/Kota Madya : Madya

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : /SKTOA/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat Dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

II. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Tempat Dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Tempat Dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Ambon, 2019
a.n. LURAH WAINUTU
SEKRETARIS

………………………….
NIP.