PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

KECAMATAN TEWEH TENGAH

DESA PENDREH

BERKAS PERSYARATANAN MENIKAH

1. SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH ( N -1 )

2. SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( N 2 )
3. SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI ( N 3 )
4. SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA ( N 4 )
5. SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA ( N 5 )
6. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
7. SURAT PENGANTAR DARI KEPALA DESA
 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 5 ayat (1)

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA PENDREH

KECAMATAN : TEWEH TENGAH
KABUPATEN/KOTA : BARITO UTARA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD RAMADAN
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 21 Januari 1996
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Pendreh RT.01
8. Bin/Binti : ARIFIN
9. Status perkawinan
a. Jika Pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa isterinya. : ..
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : JEJAKA
10. Nama isteri/suami terdahulu : ..

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Pendreh, 30 Juni 2017

Kepala Pendreh

SUGIAN

*) nama lengkap
 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA PENDREH

KECAMATAN : TEWEH TENGAH
KABUPATEN/KOTA : BARITO UTARA

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : ...........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD RAMADAN
2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 21 Januari 1996
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Desa Pendreh RT.01
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : ARIFIN
2. Tempat dan tanggal lahir : Tumpung Laung, 03 Desember 1950
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Desa Pendreh RT.01
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : RAMAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Muara Teweh, 09 Nopember 1974
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumag Tangga
6. Tempat tinggal : Desa Pendreh RT.01

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya

Pendreh, 30 Juni 2017

Kepala Pendreh

SUGIAN

*) nama lengkap
 - Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD RAMADAN

2. Bin : Aripin
3. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 21 Januari 1996
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Pendreh, RT.01

II. Calon Isteri

1. Nama lengkap dan alias : CICI SUSILAWATI

2. Binti : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Muara Teweh, 01 Agustus 2000
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Desa Ipu, RT.05

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Pendreh, 30 Juni 2017

I. Calon Suami II. Calon Isteri

( MUHAMAD RAMADAN ) ( CICI SUSILAWATI )

 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA PENDREH

KECAMATAN : TEWEH TENGAH
KABUPATEN/KOTA : BARITO UTARA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1.Nama lengkap dan alias : ARIFIN
1. Tempat dan tanggal lahir : Tumpung Laung, 03 Desember 1950
2. Warga Negara : Indonesia
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Swasta
5. Tempat tinggal : Desa Pendreh RT.01

II. 1. Nama lengkap dan alias : RAMAH

2. Tempat dan tanggal lahir : Muara Teweh, 09 Nopember 1974
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta.
6. Tempat tinggal : Desa Pendreh RT.01
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : MUHAMAD RAMADAN
2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 21 Januari 1996
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Desa Pendreh RT.01

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya

Pendreh, 30 Juni 2017

Kepala Pendreh

SUGIAN

*) nama lengkap
 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1.Nama lengkap dan alias : ARIFIN
2.Tempat dan tanggal lahir : Tumpung Laung, 03 Desember 1950
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Swasta
6.Tempat tinggal : Desa Pendreh, RT.01

II. 1. Nama lengkap dan alias : RAMAH

2.Tempat dan tanggal lahir : Muara Teweh, 09 Nopember 1974
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal : Desa Pendreh, RT.01
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : MUAHAMAD RAMADAN
2. Jenis Kelamin : Lak - laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 21 Januari 1996
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Desa Pendreh RT.01
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : CICI SUSILAWATI
2. Binti : LATIF
3. Tempat dan tanggal lahir : Muara Teweh, 01 Agustus 2000
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Desa Ipu RT.05
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya
Pendreh , 30 Juni 2017

I. Ayah II. Ibu

( ARIFIN ) ( RAMAH )
RT : 01 DESA PENDREH
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
KABUPATEN : BARITO UTARA

SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.01 Desa Pendreh Kecamatan Teweh Tengah. dengan
ini menyatakan bahwa :
1. N a m a : MUHAMAD RAMADAN

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki

3. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 21 Januari 1996

4. A g a m a : Islam

5. Pekerjaan : Swasta

6. Alamat : Desa Pendreh RT.01

Kecamatan Teweh Tengah Kabupaten Barito Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini betul betul belum pernah
Menikah / Kawin dan tidak terkait pernikahan dengan siapapun
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau
Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Desa Pendreh

Pada tanggal : 30 Juni 2017

Yang menyatakan

MUHAMAD RAMADAN

Mengetahui :
Ketua RT. 01 Pendreh

BARTIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
KECAMATAN TEWEH TENGAH
DESA PENDREH
Alamat : Jl. Desa Pendreh

SURAT PENGANTAR
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pendreh Kecamatan Teweh Tengah Kabupaten
Barito Utara dengan ini memberikan Surat Pengantar kepada :

1. N a m a : MUHAMAD RAMADAN

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki

3. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 21 Januari 1996

4. A g a m a : Islam

5. Status : Belum Kawin

6. Pekerjaan : Swasta

7. Alamat : Desa Pendreh RT.01

Kecamatan Teweh Tengah Kabupaten Barito Utara

Surat Pengantar ini diberikan kepada yang nama tersebut diatas untuk keperluan
MELAKSANAKAN PERNIKAHAN DI KANTOR URUSAN AGAMA

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Pendreh

Pada tanggal : 30 Juni 2017

Kepala Pendreh

SUGIAN