Arsip Untuk Desa/Kelurahan Arsip Untuk Kecamatan Arsip Untuk Yang Bersangkutan

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470.3/ /Pem/2019 No : 470.3/24/Pem/2019 No : 470.3/24/Pem/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, 1 Nama Lengkap : SOLIHIN Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : 2 Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan menerangkan bahwa :
3
Alamat :.................................................................................
Nama : ...................................... ................................................................................. Nama : SOLIHIN
Kelamin : ............................ 4 Dilahirkan : Tgl ...... Bln .................Th ............................... Kelamin : Laki-laki
Umur : ................................. 5 Tanggal Kematian : Tgl ...... Bln .................Th ............................... Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : ............................ 6 Umur Pada Saat Mati : .............................................................................. Pekerjaan : Karyawan BUMN/D
Alamat : .......................................... 7 Kewarga Negaraan : WNI Asing Alamat : Kp. Cibeureum Rt. 01/Rw. 07

.................................... 8 Agama : Islam Katolik Hindu Desa Naringgul Kec. Naringgul

Telah Meninggal Dunia Pada : : Budha Lainnya Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : ....................................... 9 Setatus Perkawinan : .............................................................................. Hari : Jum'at

Tanggal : ................................ 10 Pekerjaan : .............................................................................. Tanggal : 08 Agustus 2014
Di : .......................................... 11 Tempat Kematian : Rumah Sakit Bukan Rumah Sakit Di : Cianjur
Disebabkan Karena : ............................................... Desa : ............................................................. Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar 12 Sebab Kematian : .............................................................................. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang

yang sebenarnya 13 Nomor KK/KTP : .............................................................................. sebenarnya

Naringgul, 2019 Naringgul, 24 Juli 2019
KEPALA DESA NARINGGUL An.KEPALA DESA NARINGGUL
Kasi Pelayanan

Naringgul, 2019

ASEP HILMAN MUNAWAR,SE. KEPALA DESA NARINGGUL TARSA SUPRIATNA

ASEP HILMAN MUNAWAR,SE.

 SURAT KEMATIAN
No : 470.3/ 27 /Pem /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,

menerangkan bahwa :

Nama : PIPIN
Kelamin : Laki-laki
Umur : 63
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Datarkubang Rt 03 Rw 06
................................................................
Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : Senen
Tanggal : 01 Februari 2019
Di : Rumah sakit
Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar

yang sebenarnya

Naringgul, 07 November 2019

SEKRETARIS DESA NARINGGUL

DARMIN KZ
 SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No : 470.3/ 10 /Pem/2022 No : 470.3/ 10 /Pem/2022 No : 470.3/ 10 /Pem/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : JAJANG Nama : JAJANG Nama : JAJANG

Kelamin : LAKI-LAKI Kelamin : LAKI-LAKI Kelamin : LAKI-LAKI

Umur :69 Tahun Umur :69 Umur :69 Tahun

Pekerjaan : TANI Pekerjaan : TANI Pekerjaan : TANI

Alamat : Kp CiSIREUM RT 02 Rw.03 Alamat : Kp CiSIREUM RT 02 Rw.03 Alamat : Kp CiSIREUM RT 02 Rw.03

Desa Naringgul Kec. Naringgul Desa Naringgul Kec. Naringgul Desa Naringgul Kec. Naringgul
Kabupaten Cianjur. Kabupaten Cianjur. Kabupaten Cianjur.

Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : SELASA Hari : SELASA Hari : SELASA

Tanggal : 10-11-2018 Tanggal : 10-11-2018 Tanggal : 10-11-2018

Di : Naringgul/Cianjur Di : Naringgul/Cianjur Di : Naringgul/Cianjur

Disebabkan Karena : SAKIT KERAS Disebabkan Karena : SAKIT KERAS Disebabkan Karena : SAKIT KERAS
Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya. yang sebenarnya. yang sebenarnya.

Naringgul, 08 Februri 2023 Naringgul, 08 Februari 2022 Naringgul, 08 Februari 20

KEPALA DESA NARINGGUL KEPALA DESA NARINGGUL KEPALA DESA NARINGGUL

AMAR SUHERLAN AMAR SUHERLAN AMAR SUHERLAN

 SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No : 470.3/ 03/Pem/2023 No : 470.3/004/Pem/ 2023 No : 470.3/005 /Pem/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : TARMEDI Nama : TUTIH Nama NENGSIH
Kelamin : Laki-laki Kelamin : PEREMPUAN Kelamin Perempuan
Umur : 90 TAHUN Umur : 85 Tahun Umur : 60 TAHUN
Pekerjaan : Pensiunan Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibodas RT. 02 Rw .08 Alamat : Kp. Cibodas RT. 02 Rw .08 Alamat : Kp. Cibodas RT. 02 Rw .08
Desa Naringgul Kec. Naringgul Desa Naringgul Kec. Naringgul Desa Naringgul Kec. Naringgul
Kabupaten Cianjur. Kabupaten Cianjur. Kabupaten Cianjur.
Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : SABTU Hari JUM'AT Hari SELASA
Tanggal : 01 Oktober 2011 Tanggal 01 Januari 2010 Tanggal 23 Februari 2016
Di : Naringgul/Cianjur Di : Naringgul/Cianjur Di : Naringgul/Cianjur
Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya. yang sebenarnya. yang sebenarnya.
Naringgul, 16 Februari 2023 Naringgul, 16 Februari 2023 Naringgul, 16 Februari 2023
KEPALA DESA NARINGGUL KEPALA DESA NARINGGUL KEPALA DESA NARINGGUL

AMAR SUHERLAN AMAR SUHERLAN AMAR SUHERLAN

 SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No : 470.3/ 10 /Pem/2023 No : 470.3/ 10 /Pem/2022 No : 470.3/ 10 /Pem/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : HASAN Nama : H Muslim Nama : Ratna Yuningsih
Kelamin : LAKI-LAKI Kelamin : Laki Laki Kelamin : Perempuan
Umur : 86 Tahun Umur : 83 Tahun Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : TANI Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp NARINGGUL RT 01 Rw.03 Alamat : Kp Cibodas RT 02 RW 08 Alamat : Kp Cibodas RT 02 RW 08
Desa Naringgul Kec. Naringgul Desa Naringgul Kec. Naringgul Desa Naringgul Kec. Naringgul
Kabupaten Cianjur. Kabupaten Cianjur. Kabupaten Cianjur.
Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : RABU Hari : Selasa Hari Jumat
Tanggal : 7-Jul-21 Tanggal : 1/14/2020 Tanggal : 12/01/2019
Di : Naringgul/Cianjur Di : Naringgul Cianjur Di : Naringgul Cianjur
Disebabkan Karena : SAKIT KERAS Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya. yang sebenarnya. yang sebenarnya.
Naringgul, 20 Maret 2023 Naringgul, 20 Maret 2023 Naringgul, 20 Maret 2023
KEPALA DESA NARINGGUL KEPALA DESA NARINGGUL KEPALA DESA NARINGGUL

AMAR SUHERLAN AMAR SUHERLAN AMAR SUHERLAN