SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : SKS/536/II/2019 Nomor : SKS/536/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................... Nama : ......................................................

Umur : .................. Thn Umur : .................. Thn
Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan : ...................................................... Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ...................................................... Alamat : ......................................................
...................................................... ......................................................
Pada pemeriksaan tanggal ..................... dalam keadaan sakit dan perlu istirahat Pada pemeriksaan tanggal ..................... dalam keadaan sakit dan perlu istirahat
selama : .......... (.................) hari selama : .......... (.................) hari
Mulai tanggal : ...................................................... Mulai tanggal : ......................................................
Sampai : ...................................................... Sampai : ......................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nganjuk, Februari 2019 Nganjuk, Februari 2019

Dokter Dokter