Surat Dokter A4

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
SIP. NO : 503.1 / 552.1 / KAB / DU / XI / 2016 SIP. NO : 503.1 / 552.1 / KAB / DU / XI / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................... Nama : .......................................................................
Umur : ................... Tahun . Umur : ................... Tahun .
Berdasarkan pemeriksaan hari ini , yang bersangkutan memerlukan istirahat Berdasarkan pemeriksaan hari ini , yang bersangkutan memerlukan istirahat
karena : karena :
Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan yang berlaku . Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
mulai tanggal ................................ . mulai tanggal ................................ .
Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai
tanggal .......................................... . tanggal .......................................... .
Sakit selama ............ (...................... ) hari dari tanggal .................... Sakit selama ............ (...................... ) hari dari tanggal ....................
sampai dengan tanggal ............................. . sampai dengan tanggal ............................. .
Saat ini dalam keadaan hamil .................( ......................... ) minggu Saat ini dalam keadaan hamil .................( ......................... ) minggu
dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan dengan dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan dengan
pesawat terbang . pesawat terbang .
Malang , ......................................... Malang , .........................................
Dr. NOVITA NUGRAHENI Dr. NOVITA NUGRAHENI
SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................... Nama : .......................................................................
Umur : ................... Tahun . Umur : ................... Tahun .
Berdasarkan pemeriksaan hari ini , yang bersangkutan memerlukan istirahat Berdasarkan pemeriksaan hari ini , yang bersangkutan memerlukan istirahat
karena : karena :
Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan yang berlaku . Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan yang berlaku .
mulai tanggal ................................ . mulai tanggal ................................ .
Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai
tanggal .......................................... . tanggal .......................................... .
Sakit selama ............ (...................... ) hari dari tanggal .................... Sakit selama ............ (...................... ) hari dari tanggal ....................
sampai dengan tanggal ............................. . sampai dengan tanggal ............................. .
Saat ini dalam keadaan hamil .................( ......................... ) minggu Saat ini dalam keadaan hamil .................( ......................... ) minggu
dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan dengan dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan dengan
pesawat terbang . pesawat terbang .
Malang , ......................................... Malang , .........................................
Dr. NOVITA NUGRAHENI Dr. NOVITA NUGRAHENI

Surat Dokter A4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Dokter A4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Umur : ................... Tahun . Umur : ................... Tahun .

Malang , ......................................... Malang , .........................................

Dr. NOVITA NUGRAHENI Dr. NOVITA NUGRAHENI

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Umur : ................... Tahun . Umur : ................... Tahun .

Malang , ......................................... Malang , .........................................

Dr. NOVITA NUGRAHENI Dr. NOVITA NUGRAHENI

Anda mungkin juga menyukai