PRAKTEK DOKTER KLINIK

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

dr. Robby
Munjul, Desa Jatimulya, Kecamatan Pameungpeuk, Kabupaten Garut

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama
: .........................................................................................................................
.....

Umur : ..............................................................................................................
...............

Kelamin
: .........................................................................................................................
....

Pekerjaan : ..............................................................................................................
..............

Alamat
: .........................................................................................................................
....

Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................

(.................) hari, terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan
tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.

Pameungpeuk,.................
........

Dokter yang memeriksa

(.......................................
.....)