FR – 1.

05
NAMA PROVINSI : JAWA BARAT
NAMA KABUPATEN : SUKABUMI
NAMA KECAMATAN : PARAKANSALAK
NAMA DESA/KELURAHAN : PARAKANSALAK

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN
(Orang Terlantar)
No. : / / XII / Pem / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1 Nama Lengkap : PUTRA RIDWANNUWLOH
2 Nama Panggilan : PUTRA
3 Tempat Lahir : Sukabumi
4 Tgl/Bln/Thn. Lahir (Umur) : 19 Agustus 1993
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Islam
7 Status Perkawinan : Kawin
8 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9 Alamat Asal : Kp. Situ
RT/RW : 06/05
Nama Desa : Parakansalak
Nama Kecamatan/Distrik : Parakansalak
Nama Kabupaten : Sukabumi
Nama Provinsi : Jawa Barat
1 Alamat Tempat Tinggal Saat ini : Kp. Situ
RT/RW : 06/05
Nama Desa : Parakansalak
Nama Kecamatan/Distrik : Parakansalak
Nama Kabupaten : Sukabumi
Nama Provinsi : Jawa Barat

Bersama ini menyatakan :

1. Bahwa alamat asal dan alamat tempat tinggal tersebut diatas adalah betul-betul alamat saya
2. Bahwa saya benar-benar tidak memiliki Dokumen Kependudukan

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Parakansalak, 01 Desember 2015

Mengetahui : Yang Menyatakan

Kepala Desa Parakansalak,

BUDI SUNARDI PUTRA RIDWANNUWLOH