Anda di halaman 1dari 2

/ PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN ANREAPI
DESA PAPPANDANGAN

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK


Nomor : 089 /DP/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj.MULYATI
Jabatan : Kepala Desa Pappandangan
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : sSYAHRUF
Tempat/Tanggal lahir : Batu, 12-08-1989
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Nik/KK : 7604133112880059
Pekerjaan : Petani
Pengikut

u: -
Bahwa Nama tersebut diatas akan pindah penduduk ke :
Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Barru
Kabupaten : Barru
Provinsi : Sulawesi Selatan
Alasan Pindah : Ikut Istri
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pappdangan, 15 Maret 2016


Mengetahui: Kepala Desa Pappandangan

Camat Anreapi

Tanggal:
Hj.MULYATI
Nomor:

Pangkat:

Nip :

Anda mungkin juga menyukai