SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : SALMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 10 Desember 1965
JenisKelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : DusunKauman RT.003 RW.001 Desa Labuhan Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas

2. Nama : HALIMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 31 Desember 1971
JenisKelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sering Ai Mata RT.001 RW.007 Desa Kerato
Kecamatan Unter Iwes.

3. Nama : DOWARI
Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 01 Juli 1970
JenisKelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sering Ai Beta RT.001 RW.007 Desa Kerato
Kecamatan Unter Iwes.

4. Nama : ANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 25 Juni 1977
JenisKelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sering Ai Beta RT.001 RW.007 Desa Kerato
Kecamatan Unter Iwes

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Sdr. ABU Bin ANDANG dari tahun 1979
sampai dengan saat Surat ini dibuat sudah tidak ada komunikasi dengan keluarga
dan sudah tidak diketahui keberadaannya. Dan apabila dikemudian hari ternyata
Surat Pernyataan ini tidak benar atau terjadi masalah, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Ahli Waris.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini di buat dan kami tandatangani
dalam keadaan sehat dan sadar tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun
juga guna di jadikan bukti sebagaimana mestinya.-

Kerato, ….. September 2017

AHLI WARIS

1. SALMAH (---------------------------)

2. HALIMAH (---------------------------)

3. DOWARI (---------------------------)

4. ANTO (---------------------------)

Mengetahui :
KepalaDesaKerato,

DEDEN FIRMAN SUSILA, A.Md