SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Calon Suami

1. Nma Lengkap : S U B A N D I.

2. Bin : SAMSUL HIDAYAT.

3. Tempat Tanggal Lahir : Sungai Damar,28-08-1983.

4. Warga Negara : Indonesia.

5. Agama : Islam.

6. Pekerjaan : Wiraswasta.

7. Temapat Tinggal : JL.Cemara Indah RT/RW.003/000.Desa Sungai .

. Damar,Kec.Pantai Lunci,Kab.Sukamara.

II. Calon Istri

1.Nama Lengkap : E M I E.

2.Binti : ASRIN,HA.

3.Tempat Tanggal Lahir : Sampit,12-01-1974.

4.Warga Negara : Indonesia.

5.Agama : Islam.

6.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.

7.Tempat Tinggal : JL.Cristopel Mihing RT/RW.015/002.Kel.Baamang

. Hulu,Kec.Baamang,Kab.Kotawaringin Timur.

Denagan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas memang

benar warga kami yang telah melangsungkan akad nikah atas dasar suka rela
dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun, dan dengan maskawin
berupa ; Uang Tunai Rp. 100.000.- ( seratus ribu rupiah ).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya,dan

apabila terjadi hal/masalah kami berdua sebagai suami istri bertanggung jawab
dan tanpa ada melibatkan pihak/orang lain.

Sampit,11 November 2020.

SUAMI ISTRI
Pas Photo

(SUBANDI) (EMIE)

Yang Menikahkan Wali Nikah

( SUGIANTO A, ) ( NELSON)

Mengetahui, Mengetahui,
. Ketua RW.002 Ketua RT.001

( M. M A S T I A R ) (NANANG QOSIM)

Saksi-Saksi; Tanda Tangan;

1. Sadrianto Bin Syahbudin. ( ................... )

2. Sunlit Ariyanto. ( ................... )

3. Budianur. ( ................... )

4. Siti Nansih. ( .................... )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nma Lengkap : S U B A N D I.

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. Bin : SAMSUL HIDAYAT.

4. Tempat Tanggal Lahir : Sungai Damar,28-08-1983.

5. Warga Negara : Indonesia.

6. Agama : Islam.

7. Pekerjaan : Wiraswasta.

8. Tempat Tinggal : JL.Cemara Indah RT/RW.003/000.Desa Sungai .

. Damar,Kec.Pantai Lunci,Kab.Sukamara.

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sudah cerai dengan

seorang wanita yang bernama : Ernawati Binti Burhanudin dan sampai saat ini
belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat,Hukum
Agama,maupun Hukum Negara,Dan benar-benar masih; Duda (menduda).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
surat pernyataan ini tidak benar,maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
Hukum dan Undang-Undang Negara Republik Indonesia maupun Hukum Adat
yang berlaku di Provinsi Kalimantan Tengah ini.

Sampit,11 November
2020 . Yang
Menyatakan,
METERAI
. 6000

SUBANDI