PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Indragiri Telp ( 0769 ) 341091 Fax ( 0769 ) 341091
RENGAT - 29350

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : ............./Disduk-Pencapil/.............2019

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pasal 32 Ayat (1) tentang Pencatatan Kelahiran
yang melampaui batas waktu 60 (enam puluh) hari sejak kelahiran, pencatatan dilaksanakan setelah mendapatkan
persetujuan Kepala Instansi pelaksana setempat.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini kami menyetujui untuk dicatatkan kelahiran yang
bersangkutan dibawah ini :
Nama : BRIAN RAJENDRA

NIK : 1402061404170002

Tempat/Tgl.Lahir : INDRAGIRI HULU, 14-04-2017

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Anak Ke : 1 ( SATU )

Nama Ayah Kandung : AHMAT BASRI

Nama Ibu Kandung : WIWIT WITRIYANTI

Alamat : DUSUN BERAPIT, RT/RW : 19/01, DESA SIBABAT, KEC. SEBERIDA,

KAB. INHU, PROVINSI RIAU.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rengat, .............................2019

Plt. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

SYAIFUL BAHRI, S.Sos

Nip : 196910241989091001
 SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : HARMAULA USMAN

2. Tempat tanggal lahir : BINJAI, 27-11-1987
3. Alamat : SIBABAT, RT/RW : 013/006 DESA SIBABAT KEC. SEBERIDA KAB. INHU

Menerangkan bahwa

1. Nama : REHAN ADITIA MAULANA

2. Tempat tanggal lahir : BANDAR RUKUN, 01-12-2010
3. NIK : 1223051106100001
4. Alamat : SIBABAT, RT/RW : 013/006 DESA SIBABAT KEC. SEBERIDA KAB. INHU

5. Adalah anak dari pasangan

1. Nama Bapak : HARMAULA USMAN

2. Tempat tanggal lahir : BINJAI, 27-11-1987
3. NIK : 1223052711870004
4. Alamat : SIBABAT, RT/RW : 013/006 DESA SIBABAT KEC. SEBERIDA KAB. INHU

Dengan

1. Nama Ibu : NILAM SARI

2. Tempat tanggal lahir : BELUNGKUT, 01-12-1988
3. NIK : 1223054112880002
5. Alamat : SIBABAT, RT/RW : 013/006 DESA SIBABAT KEC. SEBERIDA KAB. INHU

Saksi-Saksi
Saksi I
Nama : MIDI SUSANTO
Tempat tanggal lahir : TEMPURAN, 14-12-1985
NIK : 1402061412850004
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SIBABAT, RT/RW : 014/006 KEC. SEBERIDA KAB.INHU

Saksi II
Nama : UMI SHOLIKAH
Tempat tanggal lahir : REJO SARI, 18-03-1985
NIK : 1402065803850001
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : SIBABAT, RT/RW : 014/006 KEC. SEBERIDA KAB.INHU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak saya lahir di BANDAR RUKUN pada tanggal tersebut diatas anak dari
HARMAULA USMAN Dan NILAM SARII Urutan 1 ( Satu ) Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia
dituntut sesuia dengan peraturan Undang-Undang nomor 24 Tahun 2013 pasal 94 tentang pemalsuan data kependudukan. Untuk
pernyataan ini saya tidak melibatkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Indragiri Hulu. Surat pernyataan ini
saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Sibabat, 23 Mei 2016
Yang Membuat Pernyataan

(materai Rp. 6000)

(HARMAULA USMAN)
Saksi-Saksi

1. MIDI SUSANTO 2. UMI SHOLIKAH

Nb : Umur 14 Tahun kebawah