SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias : ANDY LUKMANTO
2. Bin : SEMUN
3. Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 12-06-01
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegaawai
7. Tempat Tinggal : Ds, Kuwiran RT. 04/01

II. Calon Istri

1. Nama Lengkap dan Alias : CELLINE GUSMAWATI
2. Bin : SUKIMIN
3. Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 05-05-03
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Ds, Kresek RT. 10/01

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas memang benar warga kami
yang telah melangsungkan akad nikah atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari siapapun juga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Madiun, 14 November 2022

Suami Istri

ANDI LUKMANTO CELLINE GUSMAWATI

Pelaksana Nikah Wali Nikah (Bapak Kandung)

SEMUN SUKIMIN

Ketua RW. Ketua RT.

__________________ _____________________

Saksi – Saksi
1. RONI ( ............................... )
Pas Photo Pas Photo
3x4 3x4
2. SURYA ( ............................... )

3. SIDIQ BAIH ( ............................... )