FORMULIR ISIAN PELAMAR

(Harap diisi dengan tulisan tangan & hurut cetak)

UNTUK DIPERHATIKAN
LAMARAN ANDA TIDAK DAPAT KAMI PROSES BILA FORMULIR INI TIDAK ANDA ISI SECARA JELAS DAN LENGKAP

JABATAN YANG DILAMAR :

NAMA LENGKAP PELAMAR :

ALAMAT LENGKAP PELAMAR :

ALAMAT EMAIL :

TELEPON FAX

RUMAH KANTOR RUMAH KANTOR

PRIA TINGGI BERAT AGAMA HOBBY WARGA NEGARA

WANITA

LAHIR NO. KTP

KOTA – PROPINSI TGL BLN THN STATUS PERKAWINAN NO SIM A

BELUM KAWIN JANDA / DUDA B

UMUR : KAWIN CERAI C

TEMPAT TINGGAL KENDARAAN

MILIK SENDIRI INDEKOS JENIS / MEREK / TAHUN

MILIK ORANG TUA LAIN – LAIN : _____________________ MILIK SENDIRI MILIK KANTOR

SEWA / KONTRAK _____________________ MILIK ORANG TUA LAIN – LAIN ___________________

KONDISI KESEHATAN

JARANG SAKIT KADANG – KADANG SAKIT SERING SAKIT

JELASKAN PANTANGAN SAKIT KERAS ATAU KECELAKAAN BERAT YANG PERNAH ADA

JELASKAN TERAKHIR KALI ANDA SAKIT

Page 1 of 7

Jl. Kadudampit KM. 03 RT. 16 RW.03 Kec. Cisaat Kab. Sukabumi 43152 Jawa Barat Indonesia
Email: markazalafaf@gmail.com
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TAHUN LULUS /
TINGKAT NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI TIDAK

SD

SLTP

SLTA

AKADEMI / UNIVERSITAS

*) NILAI INDEKS PRESTASI KUMULATIF SAUDARA : IPK / NILAI RATA-RATA =

*) JELASKAN MENGAPA MEMILIH JURUSAN / PENDIDIKAN AKADEMIK TERSEBUT SETELAH SLTA

*) JELASKAN ALASAN MENGAPA TIDAK MENYELESAIKAN PENDIDIKAN AKADEMIK SAUDARA

KURSUS / TRAINING / SEMINAR / LOKAKARYA

BIDANG / JENIS PENYELENGGARA KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBAYAR OLEH

PENGETAHUAN BAHASA & KOMPUTER ( DIISI DENGAN : BAIK, SEDANG, KURANG ATAU TIDAK BISA )

MACAM BAHASA BERBICARA MENDENGAR MENULIS MEMBACA

INDONESIA

INGGRIS

BAHASA ARAB

LAIN …………………..…

KOMPUTER JENIS SOFTWARE : / VISIO / MS WORD /

POWERPOINT / EXCEL / DBASE / FOX PRO / FLW TINGKAT : ANALYST / PROGRAMER / OPERATOR
/ …… ( CORET YANG TIDAK PERLU )
( CORET YANG TIDAK DIKUASAI)

Page 2 of 7

Jl. Kadudampit KM. 03 RT. 16 RW.03 Kec. Cisaat Kab. Sukabumi 43152 Jawa Barat Indonesia
Email: markazalafaf@gmail.com
RIWAYAT PEKERJAAN (PENGISIAN PERTAMA DIMULAI DARI PEKERJAAN ANDA YANG TERAKHIR ATAU YANG ADA SEKARANG)

BLN THN NAMA PERUSAHAAN/LEMBAGA JABATAN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN

NAMA PEMILIK :

NAMA ATASAN LANGSUNG : NOMOR TELEPON

URAIAN TUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR
1. GAJI POKOK……………………………………………………….Rp. ……………………………
2. TUNJANGAN TETAP
a. TUNJANGAN…………………………………………….Rp. ……………………………
b. TUNJANGAN…………………………………………….Rp. ……………………………
c. TUNJANGAN…………………………………………….Rp. ……………………………

3. TUNJANGAN TIDAK TETAP :

a. TUNJANGAN…………………………………………….Rp. ……………………………
b. TUNJANGAN…………………………………………….Rp. ……………………………
c. TUNJANGAN…………………………………………….Rp. ……………………………

TAKE HOME PAY………………………………………………… Rp. ……………………………

ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI :

BUATKAN BAGAN ORGANISASI YANG MENUNJUKKAN POSISI ANDA DI PERUSAHAAN TERAKHIR ( HANYA UNTUK POSISI STAFF )

Page 3 of 7

Jl. Kadudampit KM. 03 RT. 16 RW.03 Kec. Cisaat Kab. Sukabumi 43152 Jawa Barat Indonesia
Email: markazalafaf@gmail.com
RIWAYAT PEKERJAAN (PENGISIAN PERTAMA DIMULAI DARI PEKERJAAN ANDA YANG TERAKHIR ATAU YANG ADA SEKARANG)

BLN THN NAMA PERUSAHAAN/LEMBAGA JABATAN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN

NAMA PEMILIK :

NAMA ATASAN LANGSUNG : NOMOR TELEPON

URAIAN TUGAS :

PENGHASILAN TERAKHIR
1. GAJI POKOK………………………………………………………. Rp. ……………………………
2. TUNJANGAN TETAP
a. TUNJANGAN……………………………………………. Rp. ……………………………
b. TUNJANGAN……………………………………………. Rp. ……………………………
c. TUNJANGAN……………………………………………. Rp. ……………………………

3. TUNJANGAN TIDAK TETAP :

a. TUNJANGAN……………………………………………. Rp. ……………………………
b. TUNJANGAN……………………………………………. Rp. ……………………………
c. TUNJANGAN……………………………………………. Rp. ……………………………

TAKE HOME PAY………………………………………………… Rp. ……………………………

ALASAN BERHENTI :

RIWAYAT PEKERJAAN ( PENGISIAN PERTAMA DIMULAI DARI PEKERJAAN ANDA YANG TERAKHIR ATAU YANG ADA SEKARANG )

BLN THN NAMA PERUSAHAAN/LEMBAGA JABATAN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN

NAMA PEMILIK :

NAMA ATASAN LANGSUNG : NOMOR TELEPON

URAIAN TUGAS :

ALASAN BERHENTI :

Page 4 of 7

Jl. Kadudampit KM. 03 RT. 16 RW.03 Kec. Cisaat Kab. Sukabumi 43152 Jawa Barat Indonesia
Email: markazalafaf@gmail.com
SUSUNAN KELUARGA (NAMA DAN KETERANGAN MENGENAI DIRI ANDA SENDIRI AGAR SUPAYA DIISI PULA PADA URUTANNYA!)

HUBUNGAN NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR

TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN

AYAH

IBU

SAUDARA 1

SAUDARA 2

SAUDARA 3

SAUDARA 4

SAUDARA 5

SAUDARA 6

SAUDARA 7

ISTRI / SUAMI

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

ANAK 4

ANAK 5

KEPADA SIAPA KAMI MEMINTA REFERENSI LENGKAP MENGENAI DIRI ANDA

NAMA ALAMAT / TELEPON JABATAN HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

NAMA ALAMAT / TELEPON JABATAN HUBUNGAN

KEGIATAN SOSIAL

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

Page 5 of 7

Jl. Kadudampit KM. 03 RT. 16 RW.03 Kec. Cisaat Kab. Sukabumi 43152 Jawa Barat Indonesia
Email: markazalafaf@gmail.com
 PERTANYAAN - PERTANYAAN JAWABAN

DARI MANAKAH ANDA MENGETAHUI MENGENAI PESANTREN

KAMI, SEHINGGA ANDA MELAMAR PADA PESANTREN KAMI?
( Jelaskan ! )

APAKAH ANDA MEMPUNYAI KENALAN, FAMILI ATAU KELUARGA

YANG BEKERJA DI PESANTREN INI?
( Jika ada, jelaskan ! )

APAKAH ANDA PERNAH BERURUSAN DENGAN POLISI KARENA

TERLIBAT SUATU KASUS KEJAHATAN ?
( Jika ya, jelaskan ! )

BERKEBERATANKAH ANDA JIKA KAMI MINTA REFERENSI PADA

PERUSAHAAN DIMANA ANDA PERNAH ATAU SAAT INI MASIH
BEKERJA?
( Jika ya, jelaskan alasannya ! )

BERSEDIAKAH ANDA MENJALANI MASA PERCOBAAN SELAMA 3

BULAN DI PESANTREN INI?
( Jika tidak, jelaskan alasannya ! )

JIKA DITERIMA, APAKAH ANDA BERSEDIA SELALU TUNDUK

PADA PERATURAN PESANTREN YANG BERLAKU?

BERAPA HARI SETELAH TERJADI KESEPAKATAN ANTARA ANDA

DAN PESANTREN, ANDA SANGGUP MULAI MASUK KERJA DI
PESANTREN INI?

SEANDAINYA BOLEH MEMILIH, JENIS PEKERJAAN ATAU BAGIAN

APA SAJA YANG ANDA SUKAI ?
( Jelaskan ! )

SEANDAINYA BOLEH MEMILIH, JENIS PEKERJAAN ATAU BAGIAN

APA SAJA YANG TIDAK ANDA SUKAI?
( Jelaskan ! )

BILA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA MENITIPKAN IJAZAH/FOTO

COPY TERAKHIR ANDA?

KESEDIAAN AKAN KONDISI PEKERJAAN:

1. KERJA SHIFT APABILA DIPERLUKAN TIDAK KEBERATAN KEBERATAN
2. GANTI PEKERJAAN (ROTASI) TIDAK KEBERATAN KEBERATAN
3. LEMBUR APABILA DIPERLUKAN TIDAK KEBERATAN KEBERATAN
4. KERJA MALAM APABILA DIPERLUKAN TIDAK KEBERATAN KEBERATAN
5. PERJALANAN KE LUAR KOTA TIDAK KEBERATAN KEBERATAN
6. DITEMPATKAN DI LUAR KOTA TIDAK KEBERATAN KEBERATAN
7. KERJA DI LUAR HARI KERJA/HARI LIBUR. TIDAK KEBERATAN KEBERATAN

BERAPA BESAR PENGHASILAN ANDA SEBULAN DAN FASILITAS

APA SAJA YANG ANDA PEROLEH PADA TEMPAT TERAKHIR
ANDA BEKERJA?

DAPATKAH ANDA MENYERAHKAN BUKTI TERTULIS ATAS PENG-

HASILAN TERAKHIR ANDA?
( Jika tidak, jelaskan alasannya ! )

BERAPA BESAR PENGHASILAN ANDA SEBULAN DAN FASILITAS

APA SAJA YANG ANDA HARAPKAN JIKA DITERIMA DI PESANTR-
EN INI?

Page 6 of 7

Jl. Kadudampit KM. 03 RT. 16 RW.03 Kec. Cisaat Kab. Sukabumi 43152 Jawa Barat Indonesia
Email: markazalafaf@gmail.com
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SELURUH KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN BILAMANA
TERNYATA ADA KETERANGAN YANG TIDAK BENAR ATAU MENYESATKAN SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI PESANTREN
TANPA SYARAT.

SUKABUMI, .……………………………2024

__________________________________
TANDA TANGAN DAN
NAMA JELAS PELAMAR

Page 7 of 7

Jl. Kadudampit KM. 03 RT. 16 RW.03 Kec. Cisaat Kab. Sukabumi 43152 Jawa Barat Indonesia
Email: markazalafaf@gmail.com