FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR

*Mohon diisi dengan jelas dan lengkap

Apakah Saudara bersedia/tidak bersedia mengikuti proses rekrutmen yang dilakukan di factory kami
di Jababeka Cikarang Utara? (berikan tanda (V) di tempat pilihan Anda beserta dengan alasannya)

Bersedia, alasan: (V)

Tidak Bersedia, alasan: Karena Saya Tertarik Untuk Bergabung di Berusahaan BBN

DATA PRIBADI

POSISI YANG DILAMAR QC INCOMING

NAMA LENGKAP PELAMAR PARAMITA PUSPITA SARI

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
USIA TINGGI BERAT KEWARGANEGARAAN
(Kota) (Tanggal / Bulan / Tahun)
NOVEMBE
LAMPUNG 11 1998 24 164 61 WNI
R
ALAMAT LENGKAP DOMISILI SAAT INI: Desa Jati Wangi, Cikarang Barat

ALAMAT LENGKAP BERDASARKAN KTP : Villa Mutiara Jaya, RT01,RW09,

Blok M 28 No 8,Cibitung.

GOLONGAN A E-MAIL:paramitapuspitasari699@gmail.com
DARAH
08993657994
089684934017

NO. TELEPON /
HANDPHONE

STATUS PERNIKAHAN
(single, menikah, cerai, Single
lainnya)
AGAMA ISLAM KENDARAAN PRIBADI NO.KTP 1809065111980001
STATUS TEMPAT TINGGAL SAAT INI MERK /
JENIS TAHUN NO. NPWP 80.692.798.4-435.000
(milik sendiri, orangtua, sewa/kontrak, kost) TIPE
Motor Beat 2016 NO.SIM A/B -
Kost
NO.SIM C -
APABILA ANDA DITERIMA RENCANA
ANDA AKAN TINGGAL DI MANA?
Kost
(misalnya: kost, rumah, dsb)
MODA TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN
Motor
UNTUK BEKERJA SEHARI-HARI

FORM ISIAN CALON KARYAWAN/HRD/00/21

PERKIRAAN WAKTU PERJALANAN DARI
TEMPAT TINGGAL ANDA NANTINYA 25 menit
SAMPAI KE LOKASI KERJA (MENIT/JAM)
JELASKAN PANTANGAN, SAKIT KERAS, ATAU KECELAKAAN YANG PERNAH TERJADI PADA DIRI ANDA: -

HOBBY/KEGEMARAN mamasak

KEAHLIAN LAIN memasak

PERANGKAT PENUNJANG ANDA DI RUMAH

(berikan tanda X pada bagian yang sesuai dengan kondisi Anda dan berikan penjelasan di bagian keterangan)

ADA DAN BERFUNGSI

NAMA PERANGKAT TIDAK ADA KETERANGAN
DENGAN BAIK

LAPTOP / PC PRIBADI
JARINGAN INTERNET / WIFI
PRINTER
LAIN – LAIN:……………. (X) handphone

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

PENDIDIKAN FORMAL
JENIS NAMA INSTANSI PENDIDIKAN KOTA JURUSAN THN s/d THN LULUS/TDK
SD SD N 1 PUNDUH PEDADA LAMPUNG - 2010 LULUS
SMP SMP N 1 PUNDUH PEDADA LAMPUNG - 2013 LULUS
SMU/K SMA N 1 PUNDUH PEDADA LAMPUNG IPA 2016 LULUS
AKADEMI
UNIVERSITAS
LAINNYA
INDEKS PRESTASI KUMULATIF (IPK ATAU NILAI RATA-RATA TERAKHIR) :
Karena saya Menyukainya
JELASKAN MENGAPA ANDA MEMILIH JURUSAN / PENDIDIKAN
AKADEMIK TERSEBUT

PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS/TRAINING/SEMINAR/LOKAKARYA) :

BIDANG/JENIS NAMA PENYELENGGARA KOTA LAMANYA TAHUN DIBIAYAI OLEH

KEMAMPUAN BERBAHASA (Isi dengan : Baik, Cukup, atau Kurang ) KEMAMPUAN KOMPUTER
BAHASA MENDENGAR BERBICARA MENULIS MEMBACA
MS Word Autocad
INGGRIS
MS Excel Coreldraw
MANDARIN
MS Power Point Accurate
LAIN-LAIN ………… Lain-lain:

FORM ISIAN CALON KARYAWAN/HRD/00/21

DATA KELUARGA
SUSUNAN KELUARGA
(Termasukdirisendiriharapdiisisesuaiurutannya)
ANAK KE :1 DARI : 3 BERSAUDARA
PEKERJAAN TERAKHIR
PENDIDIKAN
HUBUNGAN NAMA L/P UMUR PERUSAHAAN /
TERAKHIR JABATAN
INSTANSI
AYAH NAHRAWI L 53 SMP PETANI
IBU FARIDA P 47 SMP PETANI
SAUDARA KE-1 MARDIANSYAH L 19 KULIAH PELAJAR
SAUDARA KE-2 OKTA NADIA P 17 SMA PELAJAR
SAUDARA KE-3
SAUDARA KE-4
SAUDARA KE-5

PEKERJAAN TERAKHIR
PENDIDIKAN
HUBUNGAN NAMA L/P UMUR PERUSAHAAN /
TERAKHIR JABATAN
INSTANSI
SUAMI / ISTRI
ANAK KE-1
ANAK KE-2

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN DARURAT / MENDESAK

NAMA ALAMAT LENGKAP NOMOR TELP HUBUNGAN
Ahmad Mustofa Desa Jati Wangi 089684934017 TEMAN

REFERENSI
(Kepada siapa bisa lebih mengetahui tentang Anda dan pekerjaan Anda. Tuliskan 3 orang yang dapat kami hubungi sebagai referensi)
NAMA ALAMAT LENGKAP NOMOR TELP/HP HUBUNGAN
Ahmad Mustofa Desa Jati Wangi 089684934017 Pacar
Mardiansyah Cibitung 082278072067 Adik
Rini Cibitung 082227209821 Teman

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN BEKERJA

FORM ISIAN CALON KARYAWAN/HRD/00/21

( Urutkan pengisiannya dimulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir atau yang sedang aktif Anda jalani saat ini )

DATA PERUSAHAAN MASA KERJA BULAN TAHUN

NAMA PERUSAHAAN PT. SANOH INDONESIA
DARI Desember 2021
JENIS USAHA OTOMOTIF
PRODUK PERUSAHAAN Membuat selang penyalur bensin
SAMPAI Juli 2023
NAMA PEMILIK Miskhabul Munir
ALAMAT &NOMOR PENGHASILAN
Kawasan hyundai 5.100.000
TELEPON TERAKHIR
JUMLAH KARYAWAN ORANG
ALASAN BERHENTI BEKERJA
DATA ATASAN LANGSUNG
NAMA
JABATAN
NO.TELEPON
Habis Kontrak
JABATAN DI PERUSAHAAN
AWAL Inspection (QC)
AKHIR
DESKRIPSI PEKERJAAN JABATAN TERAKHIR

Mengecek Produk Terakhir yang akan di Kirim ke Customer

DATA PERUSAHAAN MASA KERJA BULAN TAHUN

NAMA PERUSAHAAN PT. INDONESIA EPSON INDUSTRY
DARI juni 2020
JENIS USAHA ELEKTRONIK
PRODUK PERUSAHAAN Printer
SAMPAI juni 2021
NAMA PEMILIK -
ALAMAT &NOMOR PENGHASILAN
Kawasan ejib 4.900.000
TELEPON TERAKHIR
JUMLAH KARYAWAN
ALASAN BERHENTI BEKERJA
DATA ATASAN LANGSUNG
NAMA
JABATAN
NO.TELEPON
Habis kontrak
JABATAN DI PERUSAHAAN
AWAL Operator produksi
AKHIR
DESKRIPSI PEKERJAAN JABATAN TERAKHIR

Membuat printer

DATA PERUSAHAAN MASA KERJA BULAN TAHUN

NAMA PERUSAHAAN PT. ROKI INDONESIA
DARI Juni 2018
JENIS USAHA OTOMOTIF
PRODUK PERUSAHAAN Filter roda 2 dan roda 4
SAMPAI Desember 2019
NAMA PEMILIK
ALAMAT &NOMOR PENGHASILAN
Kawasan mm2100 4.400.000
TELEPON TERAKHIR
JUMLAH KARYAWAN ORANG ALASAN BERHENTI BEKERJA

FORM ISIAN CALON KARYAWAN/HRD/00/21

 DATA ATASAN LANGSUNG
NAMA
JABATAN
NO. TELEPON
Habis kontrak
JABATAN DI PERUSAHAAN
AWAL (QC) Injection molding
AKHIR
DESKRIPSI PEKERJAAN JABATAN TERAKHIR
Membuat filter roda 2 dan roda 4

DATA PERUSAHAAN MASA KERJA BULAN TAHUN

NAMA PERUSAHAAN PT. STEP
DARI agustus 2016
JENIS USAHA OTOMOTIF
PRODUK PERUSAHAAN Membuat Bodi Mobil
SAMPAI februari 2018
NAMA PEMILIK
ALAMAT &NOMOR PENGHASILAN
Jababeka V 3.900.000
TELEPON TERAKHIR
JUMLAH KARYAWAN ORANG
ALASAN BERHENTI BEKERJA
DATA ATASAN LANGSUNG
NAMA
JABATAN
NO. TELEPON
Habis Kontrak
JABATAN DI PERUSAHAAN
AWAL Operator Sport welding
AKHIR
DESKRIPSI PEKERJAAN JABATAN TERAKHIR

DATA PERUSAHAAN MASA KERJA BULAN TAHUN

NAMA PERUSAHAAN
DARI
JENIS USAHA
PRODUK PERUSAHAAN
SAMPAI
NAMA PEMILIK
ALAMAT &NOMOR PENGHASILAN
TELEPON TERAKHIR
JUMLAH KARYAWAN ORANG
ALASAN BERHENTI BEKERJA
DATA ATASAN LANGSUNG
NAMA
JABATAN
NO. TELEPON
JABATAN DI PERUSAHAAN
AWAL
AKHIR
DESKRIPSI PEKERJAAN JABATAN TERAKHIR

FORM ISIAN CALON KARYAWAN/HRD/00/21

 GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI DI SALAH SATU PERUSAHAAN ANDA SEBELUMNYA
YANG PALING MENCERMINKAN POSISI YANG ANDA LAMAR DI PERUSAHAAN KAMI
(Sebutkan Nama Perusahaan sebelumnya tersebut dan indikasikan dimana posisi Anda di perusahaan itu)

INFORMASI LAINNYA

SEBUTKAN TIGAHAL YANG MERUPAKAN NILAI LEBIH DALAM SEBUTKAN TIGAHAL YANG INGIN ANDA TINGKATKAN DALAM
DIRI ANDA DIRI ANDA
1. Percaya diri 1. lebih percaya diri
2. Disiplin 2. lebih disiplin
3. Mampu Bekerja individu/tim 3. mampu bersosialisasi dengan baik antar rekan kerja

PERTANYAAN - PERTANYAAN JAWABAN

Darimana Anda mengetahui Perusahaan ini? INTERNET
(Jelaskan!)
Apakah Anda mempunyai saudara / kerabat atau
kenalan yang bekerja di Perusahaan ini? Tidak
(Jika ada, sebutkan nama & jabatannya!)

Apakah Anda, Anggota Keluarga atau Orang tua Anda pernah

berurusan dengan Polisi karena terlibat perkara tindak pidana?
Tidak
(Jelaskan! )

Apakah Anda atau pasangan Anda saat ini sedang menjalankan

usaha sendiri?Jika ya, sebutkan jenis usaha dan produknya?Sejak Tidak
kapan usaha itu dilakukan?

Jika boleh memilih, jenis pekerjaan pada bagian apa saja yang Anda
sukai? Semua Pekerjaan Saya Menyukai nya
(Jelaskan!)
Karena saya mampu bekerja dengan baik sesuai dengan perusahaan
Jelaskan mengapa kami harus memilih Anda!
menempatkan saya

Berapa hari setelah dinyatakan diterima, Anda sanggup mulai masuk

Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh perusahaan
bekerja di Perusahaan ini?

Bersediakah Anda ditugaskan di luar kota/pulau? Bersedia

Bersedia
Bersediakah Anda ditempatkan di Kantor Pusat Jakarta?

FORM ISIAN CALON KARYAWAN/HRD/00/21

Berapa besar penghasilan Anda sebulan yang Anda terima dari 5.100.000
tempat kerja Anda terakhir?

Fasilitas apa saja yang Anda terima dari tempat kerja Anda terakhir? BPJS, dll..

Berapa besar penghasilan yang Anda harapkan jika Anda diterima di

Sesuai yang telah ditentukan oleh perusahaan
Perusahaan ini?

Fasilitas apa saja yang Anda harapkan jika Anda diterima di

Sesuai yang diberikan oleh perusahaan
Perusahaan ini?

Bila diterima, bersediakah Anda menyerahkan Ijasah Asli yang

Bersedia
terakhir sebagai jaminan selama Anda bekerja di Perusahaan ini?
Apakah Anda pernah terpapar Covid-19?
Jika Ya, jelaskan waktunya (tgl/bln/tahun) dan berapa lama yang Tidak
dibutuhkan untuk isolasi mandiri?

Apakah Anda sudah menerima Vaksinasi untuk Covid-19? Jika Ya,

jelaskan:
a. vaksin yang ke berapa?
Ya,
b. apa nama vaksin tersebut (contoh: AZ, Sinovac, dsb)?
Boster
c. kapan anda menerimanya (tgl/bulan/tahun)?
d. apakah Anda sudah mendapatkan sertifikat untuk vaksin
Covid-19 tersebut?

SEMUA KETERANGAN DI ATAS ADALAH BENAR ADANYA SAMPAI DENGAN TANGGAL DIBUATNYA KETERANGAN TERSEBUT.
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI BAHWA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN TERSEBUT TIDAK BENAR MAKA SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PERUSAHAAN DAN MENANGGUNG SEGALA AKIBATNYA.

( ...)
PARAMITA PUSPITA SARI

TANGGAL: 24 Oktober 2023

FORM ISIAN CALON KARYAWAN/HRD/00/21