FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN DARUL FALAH 128

Alamat : Dusun Buntutingas RT 11 RW 03 Desa Kemuning
Kecamatan Tarik Kabupaten Sidoarjo
Telp. 0822 5757 8253

PERHATIAN : Form 1
1. Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap dan benar
2. Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar)

I. DATA DIRI SANTRI

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Anak Ke : dari bersaudara
6. Bahasa Sehari-hari : Indonesia / Bhs Daerah (Sebutkan) :
7. Berkebutuhan Khusus: TIDAK / YA (Sebutkan) :
8. Penyakit Kronis Yang:
Pernah di Derita
9. Pernah Mondok Di : TIDAK / YA (Nama Pesantren) :
10. Sekolah Terakhir : SD-MI / SMP-MTs / SMA-MA-SMK / Universitas
11. Tinggal Bersama : ORTU / WALI / Lainnya (Sebutkan) :
12. No. Kartu Keluarga :
13. Alamat Rumah :
RT : Kelurahan/Desa :
RW: Kecamatan :
Kabupaten/Kota:

II. DATA KELUARGA

1. Data Orang Tua

Data Ayah Ibu

Nama
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Usia
Hidup/Meninggal
HP / Whatsapp
Email
 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN DARUL FALAH 128
Alamat : Dusun Buntutingas RT 11 RW 03 Desa Kemuning
Kecamatan Tarik Kabupaten Sidoarjo
Telp. 0822 5757 8253

Form 2
2. Alamat Rumah Ortu :
RT : Kelurahan/Desa :
RW: Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
3. Data Wali

Nama Wali
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Usia
Hidup/Meninggal
HP/Whatsapp
Email

4. Alamat Rumah Wali :

RT : Kelurahan/Desa :
RW: Kecamatan :
Kabupaten/Kota:

PERNYATAAN ORTU / WALI :

Kami (orang tua/wali) yang tertulis pada formulir ini menyerahkan dan menitipkan anak
kami kepada Pondok Pesantren Darul Falah 128, untuk dididik dan dibina dengan baik
berdasarkan aqidah ahlussunnah wal jama’ah. Kami telah menyetujui tata tertib dan segala
kebijakan Pondok Pesantren Darul Falah 128.

Tanggal : ........................................................

Diterima Oleh Orang Tua Santri / Wali

Materai 6000

........................................................ ...............................................................
(Pengurus PP. Darul Falah 128) (Nama Lengkap dan Tanda Tangan)