FORMULIR BEASISWA

SATU KELUARGA SATU SARJANA (SKSS)

Pas Foto
BAZNAS PROVINSI BANTEN TAHUN 2023 3x4

Data Pribadi
Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Prodi/Smt. :
Perguruan Tinggi :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Agama :
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Alamat : RT/RT /
Kota/Kab. Kode Pos
No. HP. :

Data Orang Tua

Nama Ayah/Ibu : No. HP.

Pekerjaan : Karyawan Petani Pedagang Buruh Nelayan Lainnya

Penghasilan/bulan : Rp.

Alamat : RT/RT /
Kota/Kab. Kode Pos

Menyetujui, Hormat saya,

Orang Tua / Wali Mahasiswa,

…………………………………….. ……………………………

Mengetahui,
Desa/RT/RW……………….

……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jurusan :
Fakultas :
Universitas :
Alamat :
Dengan ini menyatakan secara resmi bahwa:

1. Bersedia menyelesaikan study selama 8 (delapan) semester;

2. Bersedia untuk tinggal di Asrama yang diBersediakan oleh BAZNAS Provinsi Banten;

3. Bersedia berkontribusi kepada BAZNAS Provinsi Banten dan atau Masyarakat selama menjadi

penerima besaiswa SKSS dan setelah selesai masa Pendidikan;

4. Bersedia unuk memenuhi Indek Prestasi (IP) minimal 3.00 selama menjadi mahasiswa

penerima beasiswa SKSS;

5. Bersedia menyampaikan hasil studi semester (Indeks Prestasi) untuk pemeberian beasiswa

sampai selesai;

6. Bersedia tidak menikah selama menjadi mahasiswa penerima beasiswa SKSS.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk melaksanakan syarat
sebagai peserta penerima beasiswa SKSS BAZNAS Provinsi Banten.

Serang, …………………….