FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONPES AL-QURAN ARRAHMAN

TAHUN PELAJARAN 2024/2025
Petunjuk pengisian! Harap diisi dengan huruf kapital

PENDAFTARAN
No Pendaftaran : ………………………… (diisi panitia)
Masuk Jenjang : WUSTHO/SMP ULYA/SMA TAHOSUS

DATA CALON SANTRI

Nama (sesuai Akte Kelahiran) :

Tempat Lahir :
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : / /
Alamat Rumah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kode Pos :

DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : *bisa ditanyakan ke sekolah asal
Tahun Lulus :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kota :
Propinsi :
Telepon Sekolah :

DATA ORANG TUA CALON SANTRI

A. DATA AYAH
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 S3

B. DATA IBU
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 S3
Telepon HP Orang Tua :
Penghasilan per Bulan : ± Rp

 Kedua Orang Tua masih hidup?

Ya Tidak, yang masih hidup adalah Ayah Ibu
 Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain Orang Tua)?
Orang Tua Wali

…………………… , ………………… 2024

Paraf Petugas Orang Tua/Wali Calon Santri

…………………….. ____________________ ___________________

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

Formulir Pendaftaran Santri Baru Pondok Pesantren Al-quran Arrahman Th 2024/2025 |  1

 PEMBIAYAAN SANTRI PONPES AL-QURAN ARRAHMAN

BIAYA FORMULIR PENDAFTARAN

Rp. 100. 000 ( Seratus Ribu Rupiah )

BIAYA MASUK SANTRI BARU

Rp. 3.000 000 ( Tiga Juta Rupiah )

 Sudah termasuk Sewa Lemari baju, Jaket Almamater, 1 baju Sekolah

dan Baju Olahraga

BIAYA SPP BULANAN /SYARIAHAN

Rp. 550.000 ( Lima ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

LKS/Semester

Rp .200 000 (Dua Ratus Ribu Rupiah) / Semester

Paket Kitab Metode AMSILATI

Rp 150.000 ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Total Rp 4.000.000 ( Empat Juta Rupiah )

BERKAS YANG HARUS DIKUMPULKAN

 Pas Photo warna 3x4 : 4 Lembar

 Photo Copy Kartu Keluarga
 Poto Copy Izajah SD/Smp
 Photo Copy KTp Orang Tua
 Poto Copy Akte Kelahiran santri

KESEPAKATAN

 Jika Santri mengundurkan diri. Maka Pembiayaan /Keuangan yang sudah dibayarkan tidak
bisa dikembalikan lagi dan akan menjadi Sedekah untuk kemaslahatan Pesantren,

PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Kami (orang tua/Wali santri) yang tertulis pada formulir ini menyerahkan dan menitipkan anak kami
kepada Pondok Pesantren Al-quran Arrahman Cihampelas ,untuk didik dan dibina dengan baik sesuai
tuntunan Al-quran dan Sunnah .Kami telah menyetujui tata tertib dan segala kebijakan pondok
pesantren Al-quran Arrahman .

Cihampelas, …………………2024

Diterima Oleh : Orang Tua santri/Wali

Materai

1.0000

……………………………….. ………………………………..

Pengurus Pesantren Arrahman Nama Lengkap/ tanda tangan

Formulir Pendaftaran Santri Baru Pondok Pesantren Al-quran Arrahman Th 2024/2025 |  2