ANGKET SANTRI KELAS IX PERIHAL MELANJUTKAN KE MA ANGKET SANTRI KELAS IX PERIHAL MELANJUTKAN KE MA

PONDOK PESANTREN IBNU ABBAS AS SALAFY PONDOK PESANTREN IBNU ABBAS AS SALAFY
TAHUN PELAJARAN 2022/2023 TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Petunjuk pengisian ! Harap diisi dengan huruf kapital Petunjuk pengisian ! Harap diisi dengan huruf kapital

DATA SANTRI DATA SANTRI

Nama (sesuai Akte Kelahiran) : Nama (sesuai Akte Kelahiran) :

Tempat / Tanggal Lahir : Tempat / Tanggal Lahir :

Kelas IX : A / B / C / D (pilih salah satu) Kelas IX : A / B / C / D (pilih salah satu)

NIS (Nomor Induk Sekolah) : NIS (Nomor Induk Sekolah) :

Jumlah Saudara Kandung : Anak ke : Yatim Piatu Kedua Ortu Masih Hidup Jumlah Saudara Kandung : Anak ke : Yatim Piatu Kedua Ortu Masih Hidup

PILIHAN PILIHAN
Dengan ini menyatakan bahwa santri dengan nama tersebut di atas: Dengan ini menyatakan bahwa santri dengan nama tersebut di atas:

MELANJUTKAN / TIDAK MELANJUTKAN* MELANJUTKAN / TIDAK MELANJUTKAN*

Pendidikan di Madrasah Aliyah Ibnu Abbas As Salafy Sragen Pendidikan di Madrasah Aliyah Ibnu Abbas As Salafy Sragen
………………………….. , ……………………...2021 ………………………….. , ……………………...2021

Calon Santri Calon Santri

…………………………….. ……………………………..

* Silakan coret yang tidak dipilih * Silakan coret yang tidak dipilih

SURAT PERNYATAAN (KHUSUS BAGI YANG MELANJUTKAN KE MA) SURAT PERNYATAAN (KHUSUS BAGI YANG MELANJUTKAN KE MA)

Dengan Menandatangani Surat Pernyataan ini, Kami menyatakan siap untuk : Dengan Menandatangani Surat Pernyataan ini, Kami menyatakan siap untuk :
1 Sanggup untuk mematuhi & menaati segala peraturan dan kebijakan Pondok Pesantren serta memenuhi 1 Sanggup untuk mematuhi & menaati segala peraturan dan kebijakan Pondok Pesantren serta memenuhi
kewajiban - kewajiban sebagai Santri untuk kelancaran proses pendidikan, pengajaran dan pengasuhan kewajiban - kewajiban sebagai Santri untuk kelancaran proses pendidikan, pengajaran dan pengasuhan
yang dijalankan oleh Lembaga Pendidikan di Pondok Pesantren Ibnu Abbas As Salafy Sragen. yang dijalankan oleh Lembaga Pendidikan di Pondok Pesantren Ibnu Abbas As Salafy Sragen.

………………………….. , ……………………...2021 ………………………….. , ……………………...2021

Calon Santri Calon Santri

………………………………. ……………………………….