HARAP DIISI DENGAN

HURUP KAPITAL KELAS

LAMA BARU
BIODATA SISWA
Diisi Siswa Diisi Petugas
Bersama ini saya sampaikan biodata saya, dengan sebenarnya berdasarkan biodata
pada IJAZAH SD dan AKTE Kelahiran sebagai berikut:

BIODATA PADA IJAZAH PADA AKTE KELAHIRAN

NAMA LENGKAP SISWA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
NAMA ORANG TUA (AYAH)
Antara biodata pada IJAZAH SD dan AKTE Kelahiran ternyata:
ADA/TIDAK ADA *) Perbedaan. Oleh karena itu saya akan menggunakan data sesuai dengan IJAZAH/AKTE KELAHIRAN
**).
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Coret jika ada perbedaan

NIS : ……………………………………………………………………… NISN : ……………………………….

No.Ujian Nasional SD : …………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : L / P
Agama : …………………………………...................................... Jumlah Saudara : ……………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………..……………………………………………………………..
RT/RW : ……………………………………………Kel : ……..……………………………………………………………….
Kec. : ……………………………………………….Kode Pos : …………………………………………………………….
No.Telp : ……………………………………… HP : …………………………………………………………………….
Mengetahui : Tangerang, 2023
Orang Tua / Wali *) Siswa Ybs,

------------------------------------ -----------------------------------------------
Catatan :
1. Libur Tgl 24 Juni s/d 15 Juli 2023 dan Masuk Kembali Tgl 17 Juli 2023
2. *) Coret yang tidak perlu.
3. Biodata ini untuk digunakan untuk pengkelasan, pendaftaran Usulan US1 dan sebagai data penulisan IJAZAH yang
bersangkutan.
4. Biodata ini diserahkan ke sekolah pada saat pengumuman pembagian kelas sbb:
a. Eks Kelas 8A, 8B, 8C, 8D,8E yang naik kelas IX baru Rabu tanggal 12 Juli 2023 jam 08.00 s/d 10.00 WIB
b. Eks Kelas 8F, 8G, 8H, 8I,8J yang naik kelas IX baru Rabu tanggal 12 Juli 2023 jam 10.00 s/d 12.00 WIB
c. Eks Kelas 7A, 7B, 7C, 7D, 7E yang naik kelas VIII baru Kamis tanggal 13 Juli 2023 jam 08.00 s/d 10.00 WIB
d. Eks Kelas 7F, 7G, 7H,7I, 7J yang naik kelas VIII baru Kamis tanggal 13 Juli 2023 jam 10.00 s/d 12.00 WIB
Dokumen yang dilampirkan :
 Foto Copy Ijazah SD yang sudah dilegalisir 1 Lembar
 Foto Copy Akte Kelahiran 1 Lembar
 Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar
5. Dokumen dimasukkan di Stop Map (Map dengan stempel koperasi sekolah)

Dipotong oleh Petugas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TANDA TERIMA
Telah terima berkas dari :
Nama Lengkap : ………………………………………… Kelas Lama : …….. Kelas Baru : …..…..
Berupa :
Foto Copy Ijazah SD yang sudah dilegalisir 1 Lembar
Foto Copy Akte Kelahiran 1 Lembar
Foto Copy Kartu Keluarga / KK
Tangerang,
Petugas,

-------------------------------------