FORMULIR PENDAFTARAN

Peserta Pesantren Ramadhan 1444 H/ 2023 Pendaftaran No : .....................

1. Nama :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

3.. Tempat/ Tanggal Lahir :

:
4. Alamat

5. Nama Ayah :

6 Nama Ibu :

7 Tingkat Sekolah : SD , SLTP ,SLTA

8. Kelas :

9. Nama Sekolah Asal :

:
10. Alamat Sekolah

11. No Telp/HP :

Pesyaratan :
1. Bersedia membayar uang pendaftaran sebanyak Rp. 20.000 untuk tingat SD dan
SLTP dan Rp 25.000 untuk tingkat SLTA
2. Bersedia mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku selama pelaksanaan
pesantren Ramadhan di Mushalla Darussalam.

Menyetujui Padang,
Orang Tua Santri Calon Santri

( .......................................... ) ( .......................................... )
 DAFTAR PEMBAYARAN IURAN PENDAFTARAN PESANTREN RAMADHAN
MUSHALLA DARUSSALAM

Tanda
Tingkat Jumlah Tanggal Nama Paraf
No Nama Tangan
Sekolah Bayar (Rp) Bayar Panitia
Santri